Dica do autor: A descrição clínica apresentada — vômitos recorrentes, letargia, hálito adocicado e principalmente a presença de hiperamonemia sem acidose metabólica — é altamente sugestiva de um erro inato do metabolismo do ciclo da ureia. O ciclo da ureia tem como função principal a eliminação do excesso de nitrogênio por meio da formação de ureia no fígado. Entre os diversos distúrbios possíveis, a deficiência da enzima ornitina transcarbamilase (OTC) é o defeito mais comum do ciclo da ureia. Trata-se de uma condição hereditária ligada ao X, o que a torna mais prevalente e grave em meninos. A OTC é uma enzima mitocondrial que catalisa a conversão de ornitina + carbamoil fosfato em citrulina. Quando essa enzima é deficiente, ocorre acúmulo de amônia, levando a um quadro de encefalopatia hiperamonêmica aguda, geralmente sem acidose metabólica, o que ajuda a diferenciá-la de outras acidemias orgânicas. O hálito adocicado também pode ser um achado secundário a essa intoxicação metabólica. O diagnóstico precoce é crucial, pois o acúmulo de amônia pode levar a edema cerebral e morte se não tratado rapidamente.

Alternativa A: INCORRETA. A fenilcetonúria cursa com déficit na conversão de fenilalanina em tirosina, levando a acúmulo de fenilalanina e seus metabólitos, mas não causa hiperamonemia, nem se caracteriza por quadro agudo de vômitos e letargia nos primeiros dias de vida.

Alternativa B: INCORRETA. A acidemia metilmalônica é uma acidose orgânica, que costuma cursar com acidose metabólica com ânion gap aumentado, além de hipoglicemia, cetose e hiperamonemia. O fator-chave para exclusão aqui é a ausência de acidose metabólica no caso clínico.

Alternativa C: CORRETA. A deficiência de ornitina transcarbamilase (OTC) é a causa mais comum de hiperamonemia hereditária, especialmente em meninos. O quadro clássico inclui vômitos, letargia, sinais de encefalopatia e hálito adocicado, geralmente sem acidose metabólica, pois não há acúmulo de ácidos orgânicos.

Alternativa D: INCORRETA. A homocistinúria está relacionada à deficiência de enzimas do metabolismo da metionina, e cursa com manifestações crônicas como tromboses, luxação de cristalino e alterações esqueléticas. Não está associada a hiperamonemia aguda.

Alternativa E: INCORRETA. A alcaptonúria é um erro inato do metabolismo da tirosina, levando ao acúmulo de ácido homogentísico. Sua principal manifestação é a urina escura ao contato com o ar e, tardiamente, ocronose e artropatia, sem relação com hiperamonemia ou sintomas neurológicos agudos.

Resposta correta: Alternativa C.

Referências:

• LEHNINGER, A. L.; NELSON, D. L.; COX, M. M. Princípios de Bioquímica. 8. ed. Porto Alegre: Artmed, 2021.

• VASUDEVAN, D. M.; SREEKUMARI, S.; VAIYAPUR, M. D. Bioquímica Médica. 8. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2020.

• HARPER, H. A. Bioquímica Ilustrada de Harper. 31. ed. Porto Alegre: AMGH, 2019.