Dica do autor: O quadro clínico apresentado é clássico de coledocolitíase, ou seja, presença de cálculo no colédoco, que é o principal canal biliar. O paciente tem dor em hipocôndrio direito, associada a icterícia e colúria, sem febre nem sinais sistêmicos, o que afasta colangite como hipótese inicial.

Os exames laboratoriais evidenciam um padrão colestático, com aumento da bilirrubina direta e elevação de fosfatase alcalina, sugerindo obstrução biliar. A ultrassonografia mostra vesícula com cálculo e colédoco dilatado (9 mm), mesmo sem visualização direta do cálculo, o que fortemente sugere coledocolitíase.

Diante desse cenário, a melhor estratégia é confirmar o diagnóstico por colangiorressonância (CPRM), um exame não invasivo, com alta sensibilidade e especificidade para detecção de cálculos em via biliar. Essa confirmação é crucial antes de indicar procedimentos invasivos, como a CPRE.

Alternativa A: INCORRETA. A tomografia de abdome com contraste não é o exame ideal para investigar coledocolitíase. A TC é pouco sensível para detecção de cálculos biliares, especialmente os pequenos, e tem papel limitado em alterações das vias biliares. Ela pode ser útil em casos de complicações, como abscesso, perfuração ou diagnóstico diferencial de outras causas abdominais, o que não se aplica aqui.

Alternativa B: INCORRETA. A CPRE (colangiopancreatografia retrógrada endoscópica) é um procedimento invasivo, reservado para tratamento da coledocolitíase já confirmada. Não deve ser usada como exame diagnóstico inicial, especialmente sem confirmação por imagem. Realizá-la diretamente neste paciente expõe a riscos como pancreatite, perfuração ou infecção, sem uma indicação formal ainda estabelecida.

Alternativa C: CORRETA. A colangiorressonância (CPRM) é o exame de escolha para confirmação diagnóstica de coledocolitíase, sendo não invasiva, segura e altamente sensível. Ela permite excelente avaliação anatômica das vias biliares e da árvore pancreática, detectando até mesmo cálculos pequenos. Após sua realização, se confirmado o cálculo no colédoco, o paciente poderá ser encaminhado para CPRE terapêutica com segurança.

Alternativa D: INCORRETA. Repetir a ultrassonografia em 48 horas não é a melhor conduta diante de um colédoco já dilatado e sintomas típicos de obstrução biliar. A USG tem baixa sensibilidade para coledocolitíase (especialmente se os cálculos forem pequenos ou estiverem em segmentos distais). Isso atrasaria o diagnóstico e tratamento, sem oferecer maiores informações relevantes.

Resposta: Alternativa C