Dica do autor: A apendicite aguda perfurada com peritonite difusa, como no caso descrito, configura um quadro de abdome agudo inflamatório grave, necessitando abordagem cirúrgica imediata e tratamento multimodal: reanimação volêmica adequada, antibioticoterapia de amplo espectro precoce e suporte pós-operatório. A ressuscitação com cristaloides é recomendada para estabilizar o paciente, sem restrição hídrica injustificada, e a antibioticoterapia deve ser iniciada antes mesmo da indução anestésica, cobrindo Gram-negativos e anaeróbios (por exemplo: ceftriaxona + metronidazol, ou piperacilina-tazobactam). A nutrição enteral deve ser reiniciada o mais precocemente possível, de preferência nas primeiras 24 horas, se o paciente estiver estável e o trânsito intestinal permitir, pois o início precoce reduz complicações infecciosas. O uso de lavagem cavitária com antibióticos não é recomendado nas diretrizes atuais, pois não demonstrou benefício adicional em relação à irrigação com solução fisiológica.

Alternativa A: INCORRETA. Em pacientes sépticos ou com peritonite difusa, não se faz restrição hídrica inicial. Pelo contrário, realiza-se reposição volêmica vigorosa com soluções cristaloides isotônicas para restabelecer a perfusão tecidual.

Alternativa B: INCORRETA. A antibioticoterapia não deve esperar o resultado de cultura. Deve-se iniciar empiricamente de imediato, antes mesmo da cirurgia, pois o atraso aumenta mortalidade e complicações. A cultura serve apenas para ajuste posterior.

Alternativa C: INCORRETA. Iniciar a antibioticoterapia apenas após o término da cirurgia e definição dos germes é conduta ultrapassada e perigosa, especialmente em pacientes com peritonite difusa.

Alternativa D: CORRETA (com ressalva). Tradicionalmente, a alimentação era reiniciada apenas após o retorno do peristaltismo (ruídos hidroaéreos e eliminação de gases). Porém, as diretrizes atuais incentivam o início precoce da dieta enteral assim que o paciente estiver clinicamente estável, mesmo antes do peristaltismo pleno, para reduzir complicações e encurtar a internação. Portanto, o enunciado reflete a prática mais conservadora, mas hoje há tendência a antecipar a dieta.

Alternativa E: INCORRETA. Não há indicação de irrigar a cavidade abdominal com antibióticos. O recomendado é irrigar com solução fisiológica, quando necessário, e manter antibioticoterapia sistêmica adequada.

Resposta: Alternativa D

Nota: embora a alternativa D esteja correta segundo a conduta clássica, atualmente recomenda-se considerar dieta enteral precoce em pacientes estáveis, sem íleo paralítico grave, mesmo antes do retorno completo do peristaltismo.