Dica do autor: O pulo do gato para escolher anti-hipertensivos em contexto de isquemia coronariana é focar em drogas que reduzam a demanda miocárdica (frequência cardíaca, contratilidade e pós-carga) ou, no mínimo, que não a aumentem. Vasodilatadores arteriais puros promovem queda rápida da RVP e ativam reflexos simpáticos e o sistema renina-angiotensina, resultando em taquicardia reflexa, aumento da contratilidade e retenção de sódio — tudo que eleva o consumo de oxigênio do miocárdio. Por outro lado, betabloqueadores e alguns bloqueadores de canal de cálcio não-dihidropiridínicos reduzem frequência e consumo de oxigênio; inibidores da enzima conversora e diuréticos atuam no controle pressórico sem aumentar muito a demanda miocárdica; agonistas centrais (como metildopa) diminuem o tônus simpático e também não provocam taquicardia reflexa significativa. Ou seja: evite associar medicamentos que induzam reflexo simpático pronunciado quando o objetivo é controlar pressão sem piorar isquemia.

Alternativa A: CORRETA. Hidralazina é um vasodilatador arterial direto; o mecanismo de ação leva à queda da resistência vascular e ativa fortemente reflexos autonômicos e secreção de renina. O resultado prático é taquicardia reflexa, aumento da contratilidade e possível piora da isquemia e da angina. Por isso, em pacientes com doença coronariana isquêmica a hidralazina não é a escolha adequada para intensificar o controle pressórico: ela pode aumentar o consumo de O2 do miocárdio e precipitar dolor torácico. Mesmo associada a bloqueadores de canal de cálcio diidropiridínicos, a combinação pode amplificar a taquicardia reflexa — fique ligado: é a alternativa que NÃO deve ser associada.

Alternativa B: INCORRETA. Betabloqueadores reduzem frequência cardíaca, contratilidade e consumo de oxigênio miocárdico, sendo pilar no tratamento da angina e úteis também no controle da pressão arterial. Atenção ao tipo de associação: com verapamil/diltiazem (bloqueadores não-dihidropiridínicos) há risco de bradicardia e bloqueio atrioventricular — já com antagonistas diidropiridínicos (ex.: amlodipino) a combinação é frequentemente usada e benéfica para angina e PA.

Alternativa C: INCORRETA. Diuréticos tiazídicos (e, quando indicado, diuréticos de alça) são bons anti-hipertensivos com benefício para redução de eventos cardiovasculares e não aumentam o consumo miocárdico de forma relevante. Reduzem pré-carga/volume e ajudam no controle pressórico sem provocar taquicardia reflexa pronunciada, sendo opção válida em pacientes com doença coronariana.

Alternativa D: INCORRETA. Inibidores da enzima conversora (IECA) diminuem pós-carga, têm efeitos vasculares e renais protetores e melhoram prognóstico em várias situações cardíacas (especialmente quando há disfunção ventricular). Não aumentam a demanda miocárdica e são indicados para controle pressórico em pacientes com doença coronariana; portanto são opção adequada.

Alternativa E: INCORRETA. Metildopa atua centrando a atividade adrenérgica (agonista α2 central), reduzindo o tônus simpático sem provocar taquicardia reflexa. Embora não seja primeira escolha no geral por efeitos colaterais (sedação, boca seca, raramente anemia hemolítica), do ponto de vista de não aumentar a demanda miocárdica ela não é um agente que deva ser evitado em isquemia.

Resposta: Alternativa A