Dica do autor: A Diretriz de 2025 traz uma inovação importante no manejo de pacientes com alto risco cardiovascular: a Terapia Combinada Precoce. O conceito central é que, em casos de risco muito alto, a distância até a meta de LDL-c muitas vezes é grande demais para ser atingida com monoterapia. O paciente do caso apresentado possui dois critérios que definem Muito Alto Risco: presença de obstrução coronariana ≥ 50% e escore de cálcio coronariano (CAC) > 300 unidades Agatston. Para essa categoria, a meta é clara: LDL-c < 50 mg/dL. Quando o LDL basal está em 150 mg/dL, é necessário alcançar uma redução de pelo menos 66%. Estatinas de alta intensidade isoladas (como Atorvastatina 80 mg) promovem reduções de até 50–55%, o que não é suficiente para atingir essa meta. Por isso, a recomendação é iniciar com estatina potente associada à ezetimiba, alcançando reduções médias de 60–65%, o que viabiliza atingir o alvo proposto.

Alternativa A: INCORRETA. A conduta proposta parte da premissa errada de que a meta para Muito Alto Risco seria LDL < 70 mg/dL, quando, na verdade, a diretriz define como alvo < 50 mg/dL. Além disso, a monoterapia com estatina de alta potência (como Rosuvastatina 40 mg) promoveria uma redução estimada de até 55%, o que não seria suficiente para atingir a meta, deixando o paciente exposto ao risco residual. A diretriz é clara ao desencorajar monoterapia em pacientes com alta carga aterosclerótica.

Alternativa B: INCORRETA. A combinação de sinvastatina 40 mg com fibrato não é adequada neste caso. Primeiro, sinvastatina 40 mg é uma estatina de intensidade moderada, insuficiente para pacientes de muito alto risco. Segundo, fibratos não demonstraram benefício adicional na prevenção de eventos cardiovasculares quando adicionados à estatina, exceto em populações específicas com triglicérides muito elevados e HDL muito baixo, o que não é citado no caso.

Alternativa C: CORRETA. Essa alternativa está perfeitamente alinhada com a recomendação atual da diretriz. A associação de estatina de alta intensidade (como atorvastatina 40–80 mg) com ezetimiba é a melhor estratégia para alcançar uma redução de aproximadamente 65% do LDL-c, levando o valor de 150 mg/dL para algo próximo de 50 mg/dL. Além de mais eficaz, essa abordagem também é mais custo-efetiva do que terapias injetáveis de segunda linha, sendo o tratamento de escolha inicial para pacientes de Muito Alto Risco.

Alternativa D: INCORRETA. Embora o CAC > 300 denote risco elevado e classifique como Muito Alto Risco, não é critério suficiente para definir Risco Extremo. Essa categoria exige múltiplos eventos prévios ou um evento associado a ≥ 2 comorbidades de alto risco (como idade avançada, DRC, etc.). Além disso, iniciar diretamente com inibidor da PCSK9 (como evolocumabe) não é conduta de primeira linha, sendo reservado para falha terapêutica com estatina + ezetimiba, ou em casos de intolerância grave.

Resposta: Alternativa C