Dica do autor: Jaundice obstrutiva por carcinoma de cabeça de pâncreas é, na prática, uma indicação clássica de descompressão biliar paliativa quando já há doença metastática comprovada. O pulo do gato é entender que o objetivo imediato é aliviar a icterícia e suas complicações (colangite, coagulopatia, prurido, insuficiência hepática) com o menor risco e tempo de recuperação possível, permitindo também que o paciente possa receber eventual quimioterapia paliativa. A via endoscópica (CPRE) com colocação de prótese endoscópica interna é a primeira escolha sempre que o acesso duodenal e a papila forem possíveis: é menos invasiva, tem menor morbidade, menor tempo de internação e permite retorno mais rápido ao tratamento sistêmico. Quando a via endoscópica não é factível (falha técnica, obstrução duodenal que impede passagem do duodenoscópio, anatomia alterada por cirurgias prévias), a drenagem transparieto-hepática percutânea é a alternativa mais usada. A drenagem cirúrgica (derivação biliodigestiva ou dreno em T) é hoje indicada com parcimônia — costuma ser mais adequada quando há indicação simultânea de cirurgia paliativa por obstrução gástrica ou quando procedimentos menos invasivos não são possíveis. Ressecção curativa (duodenopancreatectomia) não é indicada frente a metástases à distância, porque não traz benefício oncológico e expõe o paciente a grande morbidade.

Alternativa A: CORRETA. A CPRE com colocação de prótese endoscópica na via biliar principal é a melhor opção inicial para alívio de icterícia obstrutiva por câncer de cabeça de pâncreas em paciente com doença metastática. É o método menos invasivo, permite drenagem interna imediata, tem menor tempo de hospitalização e facilita início de tratamento sistêmico. Quando possível, prefere‑se prótese metálica autoexpansível para paliar por mais tempo; prótese plástica é alternativa se expectativa de vida muito curta ou necessidade temporária.

Alternativa B: INCORRETA. A drenagem biliar externa transparieto‑hepática (PTBD) é uma alternativa eficaz quando a CPRE não é factível ou falha. No entanto, por ser externa e demandar cuidados com cateter, maior taxa de complicações e desconforto, não é a primeira escolha quando a via endoscópica está disponível e técnica realizável.

Alternativa C: INCORRETA. Drenagem biliar externa cirúrgica com dreno em “T” (Kehr) é uma técnica maior, com maior morbidade e recuperação mais longa. Hoje é raramente usada como primeira linha paliativa, sendo reservada para cenários específicos (falha de outras técnicas, necessidade de laparotomia por outras razões) ou em centros com limitações técnicas.

Alternativa D: INCORRETA. Ressecção da lesão primária (duodenopancreatectomia de Whipple) não é indicada diante de metástase comprovada, pois não é curativa e causa morbidade cirúrgica alta. Em pacientes com metástase a abordagem é paliativa; a única exceção seria situação excepcionalmente selecionada em estudos muito específicos, mas, no dia a dia, não se deve fazer ressecção em cenário metastático.

Resposta: Alternativa A