Nível de dificuldade: Moderado

Dica do professor: Ninja, você está no hospital terciário e recebe esse paciente trazido em maca, imobilizado e com algumas ações já realizadas. A primeira medida, independente de onde o paciente veio, como e por quem ele foi transportado é: REPETIR o ABCDE – sequência do ATLS, e é isso que faremos. (A) Paciente em oxigenação por cateter nasal, com cervical imobilizada, taqupneico e sem dados de saturação. Apresenta-se obnubilado = sonolendo e desorientado. Bom, vamos manter a estratégia de oxigenação, ok? (B) Observa-se taquipeia, redução de MV à direita, situação respiratória em piora, com suspeita de fraturas costais, enfisema subcutâneo, hipotensão e turgência de jugular. Trata-se de um pneumotórax hipertensivo que precisa de uma conduta, e deve ser a drenagem, ok? (C) Hipotensão, taquicardia, alteração do nível de consciência. Com o manejo do pneumotórax, é bem provável que haja melhora, mas é claro que nosso paciente está em choque. Já que fora iniciado solução cristaloide, deve-se observar se há melhora clínica, buscar o foco de sangramento e, caso necessário, transfusão de hemocomponentes. Não apresenta indícios de dor abdominal e/ou fratura pélvica. (D) Obnubilado. Nenhum outro sinal neurológico referido. (E) Além do enfisema, sem lesões externas, sem fraturas e sem sangramento externo profuso. Assim sendo, deve-se proceder com radiografia de tórax para avaliar o quadro. Uma forma de buscar foco de sangramento na emergência de forma rápida e prática é por meio do FAST.

Alternativa A - INCORRETA: Encaminhar o paciente diretamente ao setor de radiologia não é a conduta mais adequada neste momento, pois ele apresenta sinais de instabilidade hemodinâmica e insuficiência respiratória, exigindo uma abordagem imediata e prioritária.
Alternativa B - INCORRETA: Fazer um exame detalhado do tórax do paciente é importante, mas não é a conduta inicial adequada diante do quadro clínico descrito. O paciente apresenta sinais de choque hipovolêmico, com hipotensão e taquicardia, além de diminuição do murmúrio vesicular à direita, sugerindo possível pneumotórax ou hemotórax, o que exige uma abordagem imediata para estabilização.
Alternativa C - CORRETA: Neste cenário, a conduta inicial mais apropriada é repetir a sequência do atendimento inicial (ATLS). Como o quadro do paciente sugere um pneumotórax hipertensivo, a indicação é realizar descompressão torácica digital ou toracocentese no 5º espaço intercostal, próximo à linha axilar anterior. Em seguida deve-se fazer a drenagem tubular em selo d’agua no 5o espaço intercostal entre a linha axilar anterior e média. A seguir, é importante realizar o radiograma de tórax para avaliar a extensão das lesões torácicas e direcionar a conduta posterior. Como essa questão foi feita ainda na vigência do ATLS 9ª edição, o gabarito foi inserção do dreno no segundo espaço intercostal.
Alternativa D - INCORRETA: A intubação orotraqueal e a ventilação com pressão positiva são medidas importantes em casos de insuficiência respiratória grave, mas devem ser precedidas da estabilização hemodinâmica e da correção de lesões torácicas potencialmente fatais. Além disso, a presença de mucosas normocrômicas indica que a ventilação está sendo mantida, apesar da dificuldade respiratória.
Alternativa E - INCORRETA: Repetir a sequência do atendimento inicial (ATLS) e solicitar radiografia de tórax no setor de emergência é parte da abordagem, mas não deve ser a conduta inicial imediata, considerando o quadro instável do paciente.

Resposta: alternativa C