Dica do autor: a questão aborda um quadro clínico subagudo de doença pulmonar intersticial com padrão inflamatório e boa resposta a tratamento, e o achado histológico descrito — tecido de granulação intraluminal em bronquíolos e ductos alveolares com preservação da arquitetura pulmonar adjacente — é clássico e praticamente diagnóstico de pneumonia em organização (organizing pneumonia), anteriormente chamada de bronquiolite obliterante com pneumonia em organização (BOOP). Quando não há causa identificável, chamamos de pneumonia em organização criptogênica (COP). Clinicamente, essa condição se manifesta com tosse seca, dispneia progressiva, febre baixa e perda de peso, frequentemente confundida com quadros infecciosos ou outras doenças intersticiais. A tomografia de alta resolução mostra padrão típico com áreas de consolidação subpleural e peribrônquica, podendo haver também opacidades migratórias. A resposta aos corticosteroides orais costuma ser excelente, o que diferencia a COP de outras doenças pulmonares intersticiais que têm caráter mais fibrótico e irreversível. O tratamento com prednisona por tempo limitado (geralmente 6 a 12 semanas, com desmame progressivo) é considerado o padrão ouro.

Alternativa A: INCORRETA. A pneumonite por hipersensibilidade crônica está associada à exposição prolongada a antígenos orgânicos, como mofo, fezes de aves ou poeira agrícola. Embora o paciente tenha exposição ocupacional a poeiras e solventes, esses agentes estão mais ligados a toxicidade química do que a reações imunomediadas típicas da PH. Além disso, o achado histológico característico da PH crônica é de bronquiolite linfocítica, granulomas mal formados e fibrose, o que não está presente neste caso. O uso de metotrexato não é padrão terapêutico nessa condição.

Alternativa B: INCORRETA. A pneumonia intersticial não específica (NSIP) apresenta padrão tomográfico mais difuso e simétrico, com vidro fosco, espessamento septal e pouco faveolamento, afetando comumente lobos inferiores. O quadro clínico pode se parecer com o descrito, mas o padrão histológico de tecido de granulação intraluminal com preservação da arquitetura pulmonar não é compatível com NSIP. Além disso, o tratamento de escolha para NSIP é, de fato, a imunossupressão, mas o quadro radiológico e histológico da questão não sustentam esse diagnóstico.

Alternativa C: CORRETA. A descrição clínica, tomográfica e principalmente histológica é típica de pneumonia em organização criptogênica. O achado de tecido de granulação polipoide obstruindo luz de bronquíolos e alvéolos, sem fibrose pulmonar destrutiva, é patognomônico. A resposta a corticosteroides é geralmente rápida e marcante, com melhora clínica e radiológica em semanas. A prednisona por tempo limitado é o tratamento padrão, com desmame gradual após melhora sustentada.

Alternativa D: INCORRETA. A fibrose pulmonar idiopática (FPI) é uma doença com padrão histológico de pneumonia intersticial usual (UIP), caracterizada por faveolamento, fibrose subpleural e heterogeneidade temporal. O paciente aqui descrito apresenta preservação da arquitetura pulmonar, o que afasta fortemente o diagnóstico de FPI. Além disso, a resposta à corticoterapia na FPI é ruim ou até prejudicial, o que contrasta com a excelente resposta esperada na COP.

Alternativa E: INCORRETA. A silicose subaguda é causada por exposição intensa a sílica em curto período de tempo e cursa com nódulos centrolobulares, muitas vezes com confluência e fibrose maciça em fases avançadas. A histologia da silicose envolve nódulos hialinos com colágeno em cebola e necrose central, não tecido de granulação intraluminal. Além disso, o paciente não trabalha com rochas, mineração ou cerâmica, e sim com móveis e solventes, o que não configura risco clássico de exposição à sílica.

Resposta correta: Alternativa C

Referências:

• Cordier, J.F. "Cryptogenic organizing pneumonia." European Respiratory Journal, 2006; 28(2): 422–446.
• Travis, W.D. et al. Non-neoplastic Disorders of the Lower Respiratory Tract. WHO Classification of Tumours. 5th Edition. IARC, 2021.
• Raghu, G., et al. "Diagnosis of idiopathic pulmonary fibrosis." American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, 2018; 198(5): e44-e68.
• Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. Doenças Pulmonares Intersticiais – Diretrizes Brasileiras, 2012.
• King Jr, T.E., et al. Interstitial Lung Disease. 5th ed. Shelton: People's Medical Publishing House, 2011.