Dica do autor: Hemorragia digestiva alta em paciente com sinais de doença hepática crônica (icterícia, eritema palmar, telangiectasias) faz o diagnóstico diferencial pender fortemente para sangramento de varizes esofagogástricas. O pulo do gato no manejo agudo é: 1) reconhecer rapidamente a suspeita de origem varicosa; 2) iniciar medidas que reduzam a pressão portal e controlem o sangramento antes mesmo da endoscopia; 3) evitar a reanimação agressiva que aumente risco de re-hemorragia; e 4) proteger o paciente de complicações infecciosas e renais. Na prática, assim que houver suspeita clínica de hemorragia varicosa, começa-se vasoconstritor esplâncnico (terlipressina ou análogos de somatostatina), antibioticoprofilaxia de curto prazo, e organiza-se endoscopia terapêutica urgente — idealmente dentro das primeiras 12 horas se o paciente estiver estável para o procedimento. Transfusão é feita de forma restritiva (alvo Hb ≈ 7 g/dL, 8 g/dL em coronariopatas), e cristaloides/alvos pressóricos visam à perfusão adequada sem hipertensivação que favoreça sangramento. Beta-bloqueadores não são iniciados na fase aguda para controle do sangramento (servem na profilaxia secundária após controle). Albumina e medidas para prevenção de síndrome hepatorrenal têm indicações específicas (por ex., uso de albumina junto a antibióticos em peritonite bacteriana), não como rotina profilática imediata em todo sangramento agudo.

Alternativa A: INCORRETA. "Ressuscitação volêmica vigorosa, mantendo níveis pressóricos acima de 120 mmHg de sistólica." Errado — na prática moderna a ressuscitação deve ser controlada. Transfusão e reposição volêmica agressiva até normalizar pressão arterial a níveis elevados podem aumentar a pressão portal e precipitar re-hemorragia. O alvo hemodinâmico costuma ser o mínimo necessário para perfusão (por exemplo, pressão arterial média ≈ 65 mmHg), e evita-se manter sistólica muito alta sem necessidade. Além disso, usa-se estratégia de transfusão restritiva (alvo Hb ≈ 7 g/dL na maioria dos casos) e inicia-se tratamento vasoconstritor porto-sistêmico e antibioticoprofilaxia precocemente.

Alternativa B: CORRETA. "Início precoce de terlipressina e realização de endoscopia digestiva dentro das primeiras 12 horas." Esse é o caminho certo no manejo inicial da suspeita de hemorragia varicosa. Terlipressina (ou analogues como octreotide) deve ser iniciada imediatamente ao reconhecer o quadro, já na emergência, porque reduz o fluxo esplâncnico e a pressão portal, aumentando a chance de controle clínico do sangramento. A endoscopia digestiva alta deve ser realizada de forma urgente (idealmente dentro de 12 horas) para diagnóstico e terapia endoscópica (ligadura elástica das varizes, escleroterapia quando indicado). Paralelamente, não esquecer antibioticoprofilaxia e avaliação para medidas adicionais (balão, TIPS) se falha do tratamento inicial.

Alternativa C: INCORRETA. "Pelo fato de a principal suspeita ser hemorragia digestiva varicosa, deve-se iniciar propranolol e realizar endoscopia digestiva." Propranolol e outros betabloqueadores não seletivos são ferramentas valiosas para prophylaxia primária e secundária da hipertensão portal, mas não se iniciam durante o sangramento agudo — eles podem reduzir a frequência cardíaca e a pressão arterial, prejudicando a perfusão, além de não controlar o sangramento ativo tão eficazmente quanto vasoconstritores esplâncnicos. O beta-bloqueador será considerado após controle do episódio, como parte da terapia secundária combinada com ligadura elástica.

Alternativa D: INCORRETA. "deve-se realizar profilaxia para síndrome hepatorrenal com uso de cristaloides e albumina humana." A profilaxia da síndrome hepatorrenal tem indicações específicas (por exemplo, em pacientes com peritonite bacteriana ou após grande paracentese). Não se recomenda usar albumina rotineiramente em todo sangramento agudo apenas para prevenir SHR; a reposição volêmica deve ser criteriosa e guiada pela avaliação clínica. Há situações em que albumina é indicada (ex.: se houver sepse/ peritonite bacteriana), mas não é medida universal imediata para todo caso de hemorragia varicosa.

Alternativa E: INCORRETA. "transfusão de concentrado de hemácias, com alvo de hemoglobina em torno de 13 g/dL e hematócrito entre 35 e 40%." Isso é exagero. Estratégia atual é transfusão restritiva, com alvo de Hb ≈ 7 g/dL (ou ≈ 8 g/dL em pacientes com doença coronariana), porque hemoglobina alvo alto está associada a maior risco de re-hemorragia e piores desfechos. Hematócrito alvo 35–40% e Hb ~13 g/dL são valores desnecessariamente altos para o contexto agudo de sangramento varicoso.

Resposta: Alternativa B