Dica do autor: A colecistectomia videolaparoscópica é amplamente utilizada para tratar a colelitíase sintomática e suas complicações. Durante o procedimento, a colangiografia intraoperatória é uma prática valiosa para identificar patologias do trato biliar, como a presença de cálculos no colédoco, que podem provocar colangite ou pancreatite se não removidos adequadamente. Quando uma falha de enchimento no colédoco é observada na colangiografia, indica-se que há obstrução, geralmente por cálculo, e a conduta intraoperatória deve ser rápida e eficaz para evitar complicações pós-operatórias graves. Entre as opções disponíveis, a CPRE intraoperatória se destaca como uma abordagem eficiente para a resolução imediata do problema, evitando intervenções adicionais no pós-operatório.

Comentário:

Alternativa A: INCORRETA. Realizar drenagem biliar externa com a colocação de um tubo de Kehr pode ser uma alternativa em casos de lesões do trato biliar ou quando o cálculo não pode ser removido de imediato. No entanto, esta abordagem é mais invasiva e envolve uma recuperação mais prolongada, além de expor o paciente a riscos adicionais, como infecção ou fístulas biliares. Na situação descrita, onde há um cálculo no colédoco, a drenagem biliar não resolve o problema de obstrução. O tubo de Kehr é indicado em situações onde há necessidade de descompressão biliar prolongada, mas neste caso, a prioridade é a extração do cálculo.

Alternativa B: INCORRETA. A prosseguir com a colecistectomia e solicitar CPRE no pós-operatório, apesar de ser uma conduta válida em alguns cenários, apresenta desvantagens. Primeiramente, há o risco de complicações relacionadas à obstrução biliar durante o intervalo entre a cirurgia e a realização da CPRE. Além disso, a CPRE no pós-operatório pode não ser tecnicamente fácil, dependendo das condições do paciente e do tempo decorrido. Assim, a resolução imediata do problema durante o ato cirúrgico é preferível para evitar complicações futuras.

Alternativa C: INCORRETA. A realização de ressonância magnética colangiopancreatográfica (CPRM) após a cirurgia pode ser útil em casos de suspeita diagnóstica, mas não é indicada como primeira escolha na presença de um cálculo confirmado pelo exame intraoperatório. A CPRM é uma excelente ferramenta diagnóstica não invasiva, mas o foco, nesse caso, deve ser resolver a obstrução já identificada, ao invés de confirmar sua presença por meio de outro exame. O cálculo já foi visualizado na colangiografia, então a ressonância não traz benefícios adicionais no intraoperatório.

Alternativa D: INCORRETA. A colecistectomia subtotal pode ser indicada em casos de grande inflamação, aderências extensas ou dificuldade técnica para completar a colecistectomia total. No entanto, isso não resolve o problema do cálculo no colédoco. A observação clínica sem a extração do cálculo expõe o paciente a riscos desnecessários, como colangite ou pancreatite biliar, condições que podem ser graves e exigir intervenções de emergência.

Alternativa E: CORRETA. A CPRE intraoperatória para extração do cálculo identificado é a conduta mais adequada nesse cenário. A vantagem de realizar a CPRE durante o procedimento cirúrgico é a possibilidade de resolver a obstrução biliar imediatamente, sem necessidade de intervenções futuras. Isso minimiza o risco de complicações relacionadas à obstrução biliar, como colangite ou pancreatite, e reduz o tempo de hospitalização e recuperação do paciente. Essa abordagem é amplamente respaldada pela literatura e considerada a melhor prática em casos de cálculos no colédoco durante a colecistectomia.

Resposta correta: E.