Dica do autor: Em fibrilação atrial com instabilidade hemodinâmica (hipotensão, sinais de hipoperfusão), o pulo do gato é a cardioversão elétrica imediata e sincronizada — não dá pra ficar titubeando com controle de frequência. Para choque em FA, inicia-se com energia bipásica de 100 J; se não converter, aumenta-se progressivamente (200 J, etc.). Outra pedra angular é a anticoagulação: mesmo quando a FA tem <48 horas e há necessidade de cardioversão urgente, pacientes com alto risco tromboembólico (CHA2DS2-VASc elevado, histórico de AVC) devem receber anticoagulação o quanto antes e mantê‑la por tempo prolongado — na prática, anticoagulação crônica é indicada quando o risco embólico justifica (aqui, já tem EVC prévio). Quanto à farmacoterapia para manutenção do ritmo, a amiodarona é uma opção razoável em idosos com cardiopatia estrutural; costuma-se mantê-la após cardioversão para reduzir recidivas no período inicial, ajustando dose e monitorando efeitos adversos. Digoxina não é adequada para cardioversão nem como primeira escolha para controlar ritmos rápidos em situação aguda com instabilidade. Betabloqueadores ou bloqueadores de canal de cálcio IV são úteis para controle de frequência, mas são contraindicados quando há hipotensão significativa ou comprometimento de débito — aí, choque elétrico é prioritário.

Alternativa A: INCORRETA. Aqui há dois erros clínicos: o paciente está instável (PA 80/50), logo estratégia inicial é cardioversão elétrica, não controle de frequência clínico. Verapamil IV pode piorar hipotensão por efeito vasodilatador e negativamente inotrópico — perigoso em paciente hemodinamicamente comprometido e com possível disfunção ventricular. Além disso, anticoagulação só por 30 dias com warfarina em alguém com antecedente de AVC e múltiplos fatores de risco é insuficiente; esse paciente tem indicação de anticoagulação crônica. O esquema com INR semanal por só 30 dias também é impraticável e inadequado.

Alternativa B: INCORRETA. Uso de Seloken (metoprolol) IV e manutenção com bisoprolol sugerem apenas controle de frequência. Em situação de hipotensão e instabilidade, betabloqueador IV pode agravar quadro hemodinâmico; a conduta correta é cardioversão elétrica urgente. O ponto positivo é a escolha de apixabana 5 mg 2x/dia para anticoagulação crônica, que é dose padrão, mas a proposta inteira falha por não tratar a instabilidade imediatamente.

Alternativa C: INCORRETA. Cardioversão elétrica com 50 J está abaixo do recomendado como choque inicial para FA (100 J é padrão em aparelhos bipásicos). Digoxina não é indicada para manutenção pós‑cardioversão quando o objetivo é prevenir recorrência imediata — seu efeito na frequência é lento e não ajuda na conversão. Apixabana 2,5 mg/dia é dose errada (o regime oral correto é 5 mg 2x/dia quando não há critérios de redução); e anticoagulação por apenas 1 ano em paciente com antecedente de AVC não é suficiente: a indicação é anticoagulação permanente salvo contraindicação.

Alternativa D: CORRETA. Esta alternativa segue a ordem lógica para FA instável: cardioversão elétrica imediata com 100 J (iniciante apropriado em aparelho bipásico). Iniciar amiodarona para manutenção do ritmo no pós‑cardioversão faz sentido, especialmente em idoso com doença cardíaca e aumento atrial que predispõe a recidiva; período inicial de 30 dias é uma prática comum para reduzir reentradas no curto prazo. Rivaroxabana 20 mg/dia é dose válida para prevenção de eventos tromboembólicos em pacientes com alto risco (e com antecedente de AVC) — e, dado o risco embólico elevado, a anticoagulação deve ser mantida em caráter contínuo (vida toda), salvo contraindicação.

Alternativa E: INCORRETA. Embora energia de 200 J possa ser necessária se 100 J não for eficaz, iniciar com 200 J não é a prática padrão — começa‑se com 100 J bipásico. A indicação de betabloqueador de manutenção é aceitável em alguns pacientes, mas o uso imediato em quadro hipotenso é questionável. A dabigatrana 110 mg 2x/dia não é a dose rotineira escolhida para a maioria dos pacientes (a dose usual para prevenção é 150 mg 2x/dia, com 110 mg usada em situações específicas de risco hemorrágico); além disso, a alternativa não deixa claro necessidade de anticoagulação contínua baseada no risco — e o conjunto da opção é inferior à alternativa D.

Resposta: Alternativa D