Dica do autor: Pneumotórax é simples na teoria, mas o pulo do gato é que o manejo não depende só do tamanho radiológico, e sim da repercussão clínica. A gente divide em primário (pulmão previamente aparentemente normal) e secundário (doença pulmonar prévia — muito frequente em tabagistas mais velhos). Em pacientes com dispneia importante, hipóxia ou instabilidade o tratamento é imediato para reexpandir o pulmão e melhorar a oxigenação. Para pneumotórax pequeno e assintomático, oxigenoterapia e observação podem bastar; em pacientes sintomáticos ou com pneumotórax secundário, a escolha recai para medidas invasivas: aspiração percutânea tem lugar em pneumotórax espontâneo primário com estabilidade hemodinâmica e sem hipoxemia grave; já o dreno pleural (drenagem intercostal) é a conduta mais segura e indicada quando há comprometimento respiratório, hipoxemia, idade avançada ou doença pulmonar de base. Toracotomia/pleurodese cirúrgica fica reservada para falha do tratamento clínico/invasivo, arcos de ar persistente ou recidiva.

Alternativa A: INCORRETA. Acompanhamento clínico (observação/oxigênio) é aceitável apenas em pneumotórax pequeno e em pacientes clinicamente estáveis com boa saturação. Aqui o paciente está taquipneico, com SatO2 80% e cianose — claramente hipoxêmico e com repercussão respiratória importante. Além disso, pelo perfil (70 anos, tabagista de longa data) há alta probabilidade de pneumopatia subjacente (pneumotórax secundário), em que a observação é insuficiente. Portanto não é opção adequada.

Alternativa B: INCORRETA. Punção pleural (aspiração simples com agulha) pode ser tentada em pneumotórax espontâneo primário moderado em pacientes estáveis como medida menos invasiva. Entretanto, em pneumotórax secundário, em idosos e em presença de hipóxia e desconforto respiratório importante, a taxa de insucesso da aspiração é maior e não é a melhor escolha. Neste cenário, a aspiração isolada não garante reexpansão adequada nem manejo seguro da hipoxemia.

Alternativa C: INCORRETA. Toracotomia (ou cirurgia torácica aberta) é uma medida maior, indicada em complicações específicas: hemotórax maciço, lesões viscerais, arcos de ar persistente após drenagem, recidiva ou falha do tratamento clínico/invasivo. Não é a conduta inicial para um pneumotórax agudo com comprometimento respiratório — a primeira medida invasiva é a drenagem pleural por dreno torácico.

Alternativa D: CORRETA. Drenagem pleural com tubo de tórax é a conduta mais adequada aqui. Apesar do pneumotórax descrito como discreto (~15%), o paciente apresenta dispneia ao repouso, taquipneia, cianose e saturação de 80% — sinais de repercussão respiratória significativa. O paciente é idoso e tabagista, o que aumenta a chance de pneumotórax secundário; nesses casos a drenagem torácica é indicada para reexpansão rápida, controle do ar no espaço pleural e melhora da oxigenação. Portanto, colocar dreno pleural corretamente posicionado e manejá‑lo com aspiração ou selo d’água conforme necessidade é a melhor opção inicial.

Resposta: Alternativa D