QUESTÃO EM QUE HÁ DISCORDÂNCIA DO GABARITO!

Dica do autor: Temos aqui o caso de um paciente com um quadro clássico de AVC, representado por quadro súbito de hemiparesia à esquerda. A pergunta mais importante para determinação da conduta para este paciente é saber a que horas foi visto com sintomas. O enunciado nos relata que este paciente está sob um ictus de 2 horas, portanto, significa dizer que o quadro teve início há 2 horas atrás. Nesse momento, você deve saber de imediato que, pacientes com quadro iniciado em até 4,5h (atualmente fala-se até em um prazo de 6 horas), têm indicação imediata de terapia de reperfusão, com uso de trombolítico endovenoso.

Porém, como a questão já nos mostrou que foi feito, deve ser realizada uma TC de crânio antes da trombólise para afastar a possibilidade de um foco hemorrágico, que contraindicaria o uso de trombolíticos. Como o nosso paciente possui uma TC sem alterações, há indicação de uso de Alteplase 0,9mg/kg. Enquanto esta medicação corre, o próximo passo seria a realização de uma angiotomografia para buscar sinais de oclusão proximal, os quais indicariam a realização ou não de trombectomia mecânica.

A detecção de uma oclusão proximal da artéria cerebral média (segmento M1) configura uma das indicações para a trombectomia mecânica, portanto, nosso paciente da questão deve passar por este procedimento. É válido ressaltar que, as escalas NIHSS e ASPECTS são utilizadas na avaliação clínica-imagiológica dos pacientes em curso de AVC e indicam, respectivamente, a intensidade do déficit neurológico durante a evolução do AVC isquêmico e a extensão da lesão isquêmica pela tomografia.

A realização de trombectomia mecânica, portanto, depende não só da identificação de uma oclusão proximal, mas também de valores de NIHSS >10 e ASPECTS >6, valores que estão presentes em nosso paciente (NIHSS 14 e ASPECTS 10). Contudo, a questão trouxe que a conduta necessária seria a realização da ressonância de crânio para avaliação do Mismatch (valor de área perfundida - área isquemiada), de acordo com os protocolos mais utilizados, como o do HC da USP, este exame só seria necessário em pacientes com tempo de ictus entre 6 e 24 horas, o que não corresponde ao paciente em questão (ictus de aprox. 2 horas).

Resposta da Banca: Alternativa D.

**NOTA: O autor do comentário discorda parcialmente da alternativa correta, porém, é a alternativa que melhor responde a questão. A questão não foi anulada pela banca.