Dica do autor: A insônia de início (também chamada de insônia inicial) é caracterizada por dificuldade para adormecer, sendo um subtipo comum, especialmente em contextos como perimenopausa, uso de estimulantes à noite (como cafeína), exposição a luz azul de telas e padrões inadequados de sono. O tratamento inicial deve sempre envolver intervenções não farmacológicas, como higiene do sono, terapia cognitivo-comportamental para insônia (TCC-I) e controle de estímulo. No entanto, em casos mais persistentes ou que causem prejuízo funcional significativo, pode-se considerar intervenção farmacológica individualizada, sempre com o menor risco possível.

O zolpidem é um hipnótico do tipo “Z-drug”, agonista seletivo do receptor GABA-A (subtipo alfa-1), que possui início de ação rápido e curta duração, sendo especialmente útil na insônia de início. Já opções como benzodiazepínicos ou antidepressivos tricíclicos, apesar de também terem efeito sedativo, não são considerados de primeira linha, principalmente por causa de seus efeitos colaterais, risco de dependência ou perfil inadequado para insônia inicial isolada.

Alternativa A: INCORRETA. A amitriptilina, embora tenha efeito sedativo, não é recomendada como primeira linha para tratamento da insônia, sobretudo pela sua alta carga anticolinérgica, risco de hipotensão postural, sedação excessiva, além de outros efeitos adversos, principalmente em mulheres perimenopáusicas. Além disso, a paciente não apresenta sintomas depressivos atuais, o que limita sua indicação.

Alternativa B: CORRETA. O zolpidem tem início de ação rápido e curta meia-vida, o que o torna ideal para insônia de início. É geralmente bem tolerado e, quando prescrito com acompanhamento médico adequado, por curto período, pode ser uma opção segura e eficaz. Deve ser utilizado com monitoramento rigoroso e sempre associado a intervenções comportamentais.

Alternativa C: INCORRETA. O clonazepam, embora tenha propriedades ansiolíticas e sedativas, não é indicado para tratamento da insônia crônica, devido à sua longa meia-vida, o que aumenta o risco de sonolência residual, acúmulo do fármaco, queda em idosos, além de alto potencial de dependência.

Alternativa D: INCORRETA. A fluoxetina é um antidepressivo estimulante, podendo inclusive agravar a insônia, especialmente no início do tratamento. Além disso, a paciente não apresenta sintomas depressivos atuais, portanto não há justificativa para seu uso neste contexto.

Alternativa E: INCORRETA. A melatonina tem efeito mais sutil e é útil principalmente em distúrbios do ritmo circadiano, como o retardo de fase do sono (ex: pacientes que adormecem muito tarde e acordam tarde). Embora tenha perfil seguro, não é a melhor opção inicial para insônia de início persistente, como no caso descrito, especialmente se há necessidade de intervenção mais efetiva a curto prazo.

Resposta: Alternativa B