Dica do autor: O pulo do gato aqui é reconhecer o padrão clínico-laboratorial típico de uma coagulopatia primariamente mucocutânea com herança familiar. A proteína von Willebrand (vWF) tem dupla função: mediar a adesão plaquetária ao subendotélio e proteger o fator VIII da degradação. Quando falta ou está defeituosa, aparece sangramento mucocutâneo (epistaxes, sangramento gengival, menorragia) e o tempo de sangramento costuma estar prolongado. Além disso, a diminuição de vWF reduz o fator VIII plasmático, podendo alongar o TTPa; como o problema é deficiência de fator e não inibidor, o TTPa geralmente se corrige ao fazer mistura com plasma normal. O padrão hereditário mais comum é autossômico dominante, o que explica história materna positiva. Em resumo: paciente jovem do sexo feminino, sangramento mucocutâneo, tempo de sangramento aumentado, TTPa prolongado que corrige na mistura e história familiar — tudo aponta para doença de von Willebrand.

Alternativa A: INCORRETA. Hemofilia C corresponde à deficiência do fator XI. Clinicamente costuma provocar sangramentos mais relacionados a procedimentos ou trauma e há grande variabilidade na expressão. O tempo de sangramento (TS) costuma ser normal, porque não afeta a adesão plaquetária; o TTPa pode estar prolongado, e a mistura corrige, mas o quadro típico de menorragia, gingivorragia e epistaxe com história materna sugestiva de herança dominante não se enquadra bem. Além disso, Hemofilia C é menos prevalente e não explica o prolongamento do tempo de sangramento observado.

Alternativa B: INCORRETA. Macroglobulinemia de Waldenström causa hiperviscosidade por IgM monoclonal e pode provocar sangramentos por disfunção plaquetária secundária, mas é doença de pessoas mais velhas e se manifesta com sintomas de hiperviscosidade (cefaléia, epistaxe volumoso, visão turva, hiperviscosidade). Não há padrão familiar jovem com menorragia desde cedo, nem é esperável normalidade do quadro hematológico como aqui (e o TTPa que corrige por mistura não é característico do quadro monoclonal). Ou seja, o cenário clínico-epidemiológico não bate.

Alternativa C: INCORRETA. Hemofilia B é deficiência de fator IX, traz prolongamento do TTPa que também corrige com mistura, mas é doença ligada ao X: costuma afetar homens, e mulheres sintomáticas são raras (salvo casos de inativação favorável do X). Além disso, hemofilias (A e B) tipicamente cursam com sangramentos musculoesqueléticos e hemartroses mais do que sangramento mucocutâneo isolado como menorragia e gengivorragia; o tempo de sangramento geralmente é normal. Assim, o conjunto dos achados favorece outra hipótese.

Alternativa D: CORRETA. Doença de von Willebrand explica perfeitamente: sangramento mucocutâneo (menorragia, epistaxe, sangramento gengival), história familiar positiva (herança geralmente autossômica dominante), tempo de sangramento prolongado e TTPa aumentado por redução secundária do fator VIII; o fato do TTPa normalizar na mistura com plasma normal confirma deficiência de fator, não inibidor. Contagem de plaquetas normal e ausência de alterações do TP também batem com VWD. No fim das contas, é a melhor explicação para esse quadro.

Alternativa E: INCORRETA. Hemofilia A (deficiência de fator VIII) tem semelhanças laboratoriais com prolongamento do TTPa que corrige na mistura, porém, novamente, é rara eclodir com sintomas importantes em mulheres (por ser X‑ligada). O padrão de sangramento também costuma ser mais profundo (hemartrose, hematomas) do que mucocutâneo puro. A presença de história materna de menorragia e o aumento do tempo de sangramento favorecem fortemente VWD em vez de hemofilia A.

Resposta: Alternativa D