Dica do autor: Em pacientes com câncer de mama que chegam confusos, letárgicos, poliúrico-polidípsicos e desidratados, o pulo do gato é relacionar sintomas neurológicos e urinários a distúrbios eletrolíticos paraneoplásicos ou por lesão óssea. A hipercalcemia paraneoplásica é frequente em neoplasias sólidas, especialmente quando há metástase óssea ou produção de PTHrP pela célula tumoral. Fisiologicamente, o cálcio extracelular elevado reduz a excitabilidade neuromuscular e altera a condução cardíaca — o segmento ST encurta, com consequente encurtamento do intervalo QT no ECG. Nos rins, o excesso de cálcio provoca resistência ao ADH e prejuízo da concentração tubular (um quadro semelhante a diabetes insipidus nefrogênico), explicando poliúria e polidipsia e favorecendo desidratação. Clinicamente, faremos diagnóstico com dosagem de cálcio total e iônico (confirmar com iônico ou corrigir pelo albumina), avaliação do PTH (suprimido quando por PTHrP/lesão óssea) e investigação de metástases. O tratamento agudo visa reidratação com soro fisiológico, furosemida em fases selecionadas, bisfosfonatos e, quando indicado, calcitonina ou hemodiálise nos casos refratários ou com insuficiência renal.

Alternativa A: INCORRETA. SIADH causa retenção de água livre com hiponatremia e osmolalidade plasmática baixa, além de urina concentrada. O quadro típico é de pouca sede, ausência de poliúria (pelo contrário, oligúria relativa ou urina muito concentrada) e sinais neurológicos por hiponatremia. Não explica o QT curto nem a poliúria + polidipsia e desidratação do enunciado. Portanto não se encaixa.

Alternativa B: CORRETA. Hipercalcemia explica todos os achados: confusão e letargia por efeito do cálcio no SNC, poliúria e polidipsia por perda da habilidade de concentrar a urina (resistência ao ADH / nefrocalcinose / disfunção tubular), desidratação por diurese osmótica e diminuição da ingestão, e ECG com QT curto (o pulo do gato: cálcio alto encurta o ST e o QT). Em paciente com câncer de mama, pense em metástase óssea ou produção de fatores tumoriais que elevam o cálcio. Laboratorialmente confirma-se com cálcio sérico total/iónico e manejo é imediato.

Alternativa C: INCORRETA. Diabetes insipidus (central ou nefrogênico) produz poliúria, polidipsia e desidratação, o que encaixa parcialmente. Porém, no DI clássico esperam-se sódio sérico alto/hiperosmolaridade e urineiro muito diluído; o ECG não costuma mostrar QT curto. Além disso, em contexto de câncer de mama é mais provável que a poliúria seja secundária à hipercalcemia (DI nefrogênico funcional) do que um DI isolado. Para diferenciar, mede-se osmolaridade plasmática/urina e resposta ao ADH.

Alternativa D: INCORRETA. Síndrome de lise tumoral cursa com hiperuricemia, hiperfosfatemia, hipocalcemia e hiperpotassemia, geralmente após quimioterapia em tumores de alta proliferação. O achado clássico é hipocalcemia (logo, prolongamento do QT, não encurtamento). Além disso, o quadro costuma ocorrer em associação temporal com início de tratamento citotóxico e com alterações renais agudas por precipitação de sais, o que não casa com o enunciado.

Alternativa E: INCORRETA. Coma hiperosmolar não cetótico (estado hiperglicêmico hiperosmolar) pode cursar com poliúria, polidipsia, desidratação e alteração do nível de consciência, então é um diagnóstico que entra no diferencial. Contudo, esperam-se glicemias muito elevadas e osmolaridade sérica alta como marcas diacnósticas; o ECG não apresenta tipicamente QT curto devido somente à hiperglicemia. O conjunto de QT curto + quadro de câncer aponta bem mais para hipercalcemia.

Resposta: Alternativa B