Dica do autor: Ascite quilosa é caracterizada por líquido peritoneal leitoso com triglicerídeos aumentados e presença de quilomícrons, consequência de ruptura ou obstrução das vias linfáticas abdominais. No adulto a etiologia mais frequente é a neoplásica, e entre os tumores o linfoma (especialmente linfoma não-Hodgkin com comprometimento retroperitoneal) é o grande vilão — o linfonodo aumentado comprime ou invade os vasos linfáticos cisterna do quilo/ducto torácico gerando saída de quilo para o peritônio. O pulo do gato é lembrar que, quando há imagem de conglomerado linfonodal retroperitoneal associado à ascite quilosa, o primeiro passo é confirmar o diagnóstico histopatológico; o tratamento específico do linfoma é clínico (quimioterapia/imunoterapia), não cirúrgico radical. Antes de qualquer terapia definitiva é obrigatório: análise do líquido (aspecto, triglicerídeos, glicose, proteínas, citologia, culturas e pesquisa de microrganismos), imagem dirigida e biópsia do tecido acometido — a laparoscopia com biópsia é a via menos invasiva e de alta acuidade diagnóstica. Manejo sintomático inclui paracentese, dieta pobre em gorduras de cadeia longa com TCM, e uso de análogos da somatostatina quando necessário, enquanto se aguarda a confirmação e o início da terapia oncológica.

Alternativa A: INCORRETA. Tuberculose peritoneal pode causar ascite, febre e adenomegalias, mas o líquido tuberculoso geralmente é seroso/serossanguinolento com proteínas elevadas e alto ADA, não tipicamente quiloso. Além disso, a presença de um grande conglomerado linfonodal retroperitoneal em um homem previamente saudável com quadro subagudo a crônico torna o linfoma muito mais provável. Tratamento com laparotomia exploradora e linfadenectomia radical não é a conduta inicial indicada para TB peritoneal — o diagnóstico se confirma por paracenteses (ADA, cultura, PCR) e biópsia dirigida, e o tratamento é medicamentoso (quimioterapia antituberculosa), não cirurgia radical.

Alternativa B: INCORRETA. Carcinoma de próstata é comum em homens dessa faixa etária e pode causar dor lombar por metástases ósseas, porém não explica bem ascite quilosa nem conglomerado linfonodal retroperitoneal isolado sem sintomas urinários. Além disso, a conduta proposta (prostatectomia radical ou radioterapia exclusiva) só faria sentido após confirmação diagnóstica por PSA, toque retal, biópsia prostática e estadiamento; não é a prioridade frente à ascite quilosa e massa nodal retroperitoneal, onde é essencial a obtenção de biópsia do linfonodo para fechar o diagnóstico.

Alternativa C: INCORRETA. Histoplasmose linfonodal pode causar adenomegalia e doença sistêmica em formas disseminadas, mas é causa incomum de ascite quilosa. Tratamento com anfotericina B é reservado para formas graves/disseminadas confirmadas por cultura/histologia; novamente, a prioridade é obter diagnóstico tecidual antes de instituir terapia antifúngica sistêmica. No contexto apresentado, linfoma é etiologia muito mais provável.

Alternativa D: CORRETA. Linfoma é a principal causa de ascite quilosa por doença maligna em adultos e o achado de conglomerado linfonodal retroperitoneal é compatível com essa hipótese. A conduta mais apropriada é a obtenção de material para diagnóstico — a laparoscopia com biópsia do linfonodo ou massa permite amostra suficiente com menor morbidade do que laparotomia, possibilitando tipagem histológica e imuno-histoquímica necessárias para planejar quimioterapia/imunoterapia. Procedimentos cirúrgicos radicais não curam linfoma e devem ser evitados; o manejo do quiloperitônio é adjuvante até início do tratamento oncológico.

Alternativa E: INCORRETA. Carcinoma de pâncreas pode causar ascite por carcinomatose peritoneal ou por rotura de linhagem pancreática (ascite com amilase alta), mas não é a principal causa de ascite quilosa; além disso, o padrão imagiológico sugerindo conglomerado linfonodal retroperitoneal orienta mais para linfoma. Laparoscopia diagnóstica com biópsia poderia ser útil, mas atribuir primariamente a etiologia a um câncer pancreático e indicar essa hipótese como a mais provável está incorreto.

Resposta: Alternativa D