Dica do autor: A via aérea glótica e subglótica é sustentada por cartilagem (cartilagem cricoide e anéis cartilaginosos da traqueia) na maior parte do trajeto, não sofrendo obstrução com tanta frequência. A causa mais comum de obstrução dessa região é a síndrome do crupe, um grupo de doenças que variam em localização e em etiologia, mas que cursam com obstrução inflamatória da glote, manifestando-se com estridor inspiratório, tosse ladrante, rouquidão e graus variados de desconforto respiratório, com dispneia e tiragens. Quando a doença é restrita à laringe, denomina-se laringite e se caracteriza principalmente por rouquidão e tosse ladrante. Já quando a doença compromete a laringe e a traqueia, denomina-se laringotraqueíte, apresentando também estridor inspiratório e desconforto respiratório. A causa mais comum de síndrome do crupe é a laringotraqueíte viral, também chamada de crupe viral, responsável por 90% dos casos de estridor no pronto-socorro. A crupe viral é mais comum em crianças de 1 a 6 anos, com pico de incidência aos 18 meses, acometendo mais meninos e com a maioria dos casos distribuídos entre o outono e o inverno. Os principais agentes etiológicos implicados são os vírus parainfluenza dos tipos 1, 2 e 3. A questão traz um paciente de 5 anos, que após um pródromo viral (febre baixa, faringite, tosse e coriza) evoluiu com o sintoma característico da síndrome do crupe: estridor inspiratório. Em 60% dos casos, a resolução ocorre em 3 a 7 dias, mas em casos mais graves pode durar até 14 dias. O manejo clínico é direcionado para manutenção da patência das vias aéreas superiores e ditado pela gravidade da obstrução e é exatamente isso que o enunciado pede. Nesse caso a descrição do estridor em repouso e da presença de achados de desconforto respiratório aponta para um quadro de crupe moderada, o que indica a necessidade de inalação com adrenalina, além da dexametasona intramuscular, seguida da observação por pelo menos 4 horas no pronto socorro.

Alternativa A: INCORRETA. Pacientes com crupe leve frequentemente se apresentam sem estridor ou retrações em repouso, podendo ser manejados apenas com corticoide, seja dexametasona intramuscular dose única, prednisona via oral ou até budesonida inalatória por 3 a 5 dias em casa.

Alternativa B: INCORRETA. A supraglotite é uma infecção bacteriana grave da epiglote e das estruturas supraglóticas, frequentemente causada pelo Haemophilus influenzae tipo b, Streptococcus pyogenes ou Staphylococcus aureus. É um diagnóstico diferencial importante da traqueíte bacteriana, mas não caracteriza a síndrome do crupe, já que acomete a epiglote e os tecidos supraglóticos. Apresenta-se com início súbito de disfagia, engasgo, salivação, ansiedade e febre alta de até 40°C, com evolução rápida para toxemia e insuficiência respiratória. Note que o paciente descrito no enunciado não apresenta essa gravidade, além disso, embora a supraglotite possa cursar com estridor inspiratório, não ocorre tosse ladrante ou rouquidão, pois não há comprometimento de laringe. A criança assume uma posição que auxilia na manutenção da via aérea pérvia, chamada de posição de tripé, com o corpo inclinado para a frente e apoiado nos braços, hiperextensão do pescoço, protrusão do queixo e língua para fora. Nesses casos a conduta deve ser mesmo a intubação eletiva, além da pronta instituição da antibioticoterapia.

Alternativa C: CORRETA. Conforme dica do autor.

Alternativa D: INCORRETA. O paciente apresenta estridor, um sinal de obstrução de via aérea superior e não inferior. A redução do murmúrio vesicular encontrada no exame físico pode ser decorrente da redução da entrada de ar pela obstrução alta e não secundária a um broncoespasmo que poderia ser manejado com salbutamol.

Alternativa E: INCORRETA. A dexametasona pode ser usada por via oral nos casos leves de crupe viral já que apresenta a mesma eficácia da via intramuscular, o maior problema da via oral é a posologia, sendo necessário um grande volume da solução para a administração da dose adequada. A via intramuscular é preferida nos casos moderados a graves devido ao desconforto respiratório, que pode dificultar a administração de grandes volumes da solução por via oral.

Resposta: Alternativa C.