Dica do autor: Paciente pós-quimioterapia com neutropenia profunda e febre + hipotensão tem quadro sugestivo de sepse/neutropenia febril complicada — situação de risco de vida que exige intervenção imediata. O pulo do gato é reconhecer que, nesses casos, não se espera pelos resultados microbiológicos: colhe-se culturas rapidamente (hemoculturas periféricas e do cateter, culturas de secreções respiratórias se houver) e inicia-se antibioticoterapia empírica de amplo espectro que cubra bacilos gram-negativos produtores de pseudomonas e, nas circunstâncias de instabilidade hemodinâmica e suspeita de infecção associada a cateter, cobertura para cocos gram-positivos resistentes (p.ex. vancomicina). A escolha de cefepime garante cobertura anti-pseudomonas; a vancomicina entra para cobrir MRSA e infecções relacionadas a cateter. Reavaliação precoce é essencial: ajuste conforme culturas e quadro clínico, considerar troca de cateter se houver suspeita forte de foco, e avaliar necessidade de suporte vasoativo, medidas de controle hemodinâmico e, mais adiante, cobertura antifúngica só se febre persistente apesar de antibióticos e após 4–7 dias ou sinais de fungemia. Em resumo: colher culturas e iniciar terapia empírica imediatamente, sem aguardar resultados.

Alternativa A: INCORRETA. Iniciar apenas cefepime cobre bem Pseudomonas e muitos gram-negativos, mas em paciente hipotenso pós-quimioterapia e com cateter venoso central a risco, há indicação de acrescentar cobertura para gram-positivos resistentes (vancomicina). Deixar de lado a vancomicina pode atrasar tratamento de infecções por MRSA ou infecções relacionadas ao cateter, que são frequentes em UTIs e podem agravar choque.

Alternativa B: CORRETA. Coletar culturas, incluindo hemocultura do cateter, e iniciar antibioticoterapia de amplo espectro com cefepime e vancomicina é a conduta adequada diante de neutropenia profunda com febre e instabilidade hemodinâmica. Essa combinação cobre Pseudomonas e prováveis agentes gram-positivos associados a cateter e MRSA; culturas devem ser colhidas antes do antibiótico, desde que isso não atrase a terapia.

Alternativa C: INCORRETA. Iniciar antibioticoterapia sem coletar culturas compromete a possibilidade de guiar terapêutica e identificar o foco (especialmente hemoculturas periféricas vs. do cateter). A diretriz é colher culturas rapidamente antes da primeira dose, se isso não atrasar o início imediato da antibioticoterapia — ou seja, os dois passos são complementares.

Alternativa D: INCORRETA. Aguardar resultados das culturas para iniciar antibioticoterapia guiada é uma conduta perigosa em neutropenia febril complicada: a mortalidade aumenta se o tratamento empírico adequado não for iniciado prontamente. Em choque séptico neutropênico, a terapia empírica imediata é mandatório.

Alternativa E: INCORRETA. Acrescentar anfotericina desde o início não é rotineiramente indicado. Antifúngicos empíricos só são recomendados em febre persistente após vários dias de antibiótico ou se houver sinais/alterações sugestivas de infecção fúngica. Além disso, anfotericina traz toxicidade significativa; não faz sentido adicioná-la de entrada sem evidência.

Resposta: Alternativa B