Dica do autor: O ponto-chave aqui é entender como o estrogênio altera o risco cardiovascular e trombótico. Estrogênios, quando usados em contraceptivos combinados (oral, transdérmico ou anelar), aumentam a produção de fatores de coagulação e reduzem alguns anticoagulantes naturais, elevando o risco de trombose venosa, infarto e acidente vascular cerebral. Esse risco torna-se clinicamente significativo em mulheres com mais de 35 anos que fumam — quanto maior o número de cigarros/dia, maior o risco. Por isso, em uma paciente de 37 anos com tabagismo intenso, os métodos que contêm estrogênio são contraindicados. Os contraceptivos que contêm apenas progestágeno não aumentam o risco trombótico da mesma forma e são a opção segura entre os métodos hormonais. Fique ligado: entre os progestágenos, os métodos de longa duração (DIU liberador de levonorgestrel, implante) têm eficácia e comodidade superiores à pílula de progestágeno, mas, dentro das opções listadas na questão, a pílula de progestágeno é a escolha correta. No fim das contas, o pulo do gato é: se paciente >35 anos e fuma, fuja do estrogênio; prefira progestágenos ou LARC.

Alternativa A: INCORRETA. O adesivo contraceptivo é um método combinado que libera estrogênio e progestágeno pela pele. Apesar de parecer “local”, a absorção é sistêmica e o perfil estrogênico é semelhante (ou até com maior exposição estrogênica em alguns regimes) ao das pílulas combinadas, mantendo o aumento do risco trombótico. Em mulher de 37 anos que fuma 20 cigarros/dia, é contraindicado por aumentar risco cardiovascular e de trombose.

Alternativa B: CORRETA. A pílula de progestágeno (mini‑pill) contém apenas progestágeno, não eleva de forma relevante o risco trombótico associado ao estrogênio e, portanto, é indicada em mulheres com contraindicação ao estrogênio, como a do caso. Tem como mecanismos o espessamento do muco cervical, alteração endometrial e, em algumas formulações, supressão parcial da ovulação. Atenção: exige adesão rigorosa (horário diário) e pode causar sangramentos irregulares; quando possível, um método progestágeno de longa duração (DIU liberador de levonorgestrel ou implante) seria ainda melhor por eficácia e comodidade, mas entre as opções dadas, a pílula de progestágeno é a mais apropriada.

Alternativa C: INCORRETA. O anel vaginal combinado libera estrogênio e progestágeno localmente, porém com absorção sistêmica significativa. Portanto, carrega os mesmos riscos das pílulas combinadas em fumantes >35 anos e é contraindicado na paciente descrita.

Alternativa D: INCORRETA. "Anticoncepcionais combinados" é a categoria que inclui pílulas combinadas, adesivos e anéis — todos contêm estrogênio e estão contraindicados em mulheres com mais de 35 anos que fumam devido ao maior risco de eventos trombóticos e cardiovasculares. Portanto, essa alternativa não é adequada para a paciente do caso.

Resposta: Alternativa B