Dica do autor: Essa questão explora uma armadilha clássica no raciocínio nefrológico: assumir que a intensidade da proteinúria acompanha necessariamente a gravidade da disfunção renal. Na prática clínica, isso nem sempre é verdade — e é justamente aí que muitos candidatos escorregam.

As doenças que acometem predominantemente o glomérulo, sobretudo as que cursam com síndrome nefrótica (como amiloidose e nefropatia diabética em fases proteinúricas), costumam apresentar proteinúria maciça, muitas vezes com função renal inicialmente preservada. Por outro lado, doenças com padrão tubular ou intersticial, ou ainda aquelas em que a proteinúria não é bem detectada pelos métodos convencionais, podem evoluir com importante elevação da creatinina e pouca proteinúria à urinálise comum.

Um exemplo clássico é o mieloma múltiplo, em que ocorre produção de cadeias leves livres (proteína de Bence Jones). Essas proteínas não são detectadas adequadamente pela fita reagente convencional, que identifica principalmente albumina. Assim, o paciente pode apresentar insuficiência renal significativa com “proteinúria discreta” no EAS, configurando uma pegadinha bastante cobrada em provas.

Portanto, a mensagem central é: ausência de proteinúria importante não exclui doença renal significativa, especialmente em lesões tubulares, intersticiais ou por cadeias leves.

Alternativa A: INCORRETA. Tanto a amiloidose sistêmica quanto a nefropatia diabética cursam tipicamente com proteinúria importante, muitas vezes em faixa nefrótica. A perda de função renal pode ser progressiva, mas não é caracterizada por pouca proteinúria; ao contrário, a proteinúria costuma ser marcante.

Alternativa B: INCORRETA. No lúpus eritematoso sistêmico, especialmente nas classes proliferativas, é comum haver sedimento urinário ativo (hematúria, cilindros hemáticos). Já a glomerulonefrite membranosa pode cursar com sedimento relativamente inativo, mas tipicamente apresenta proteinúria maciça com função renal inicialmente preservada, não insuficiência renal grave desde o início como regra.

Alternativa C: CORRETA. O mieloma múltiplo pode causar insuficiência renal significativa, especialmente por nefropatia por cilindros (cast nephropathy), mesmo quando a urinálise convencional mostra proteinúria discreta, pois a fita detecta principalmente albumina e não cadeias leves. Esse é um exemplo clássico da dissociação entre gravidade da disfunção renal e achados simples de EAS.

Alternativa D: INCORRETA. As vasculites associadas ao ANCA cursam com glomerulonefrite rapidamente progressiva, frequentemente com elevação importante da creatinina em curto período. A proteinúria geralmente não é maciça e a função renal não costuma permanecer preservada por longo período sem tratamento.

Alternativa E: INCORRETA. A ausência de proteinúria relevante não exclui envolvimento renal em doenças sistêmicas. Lesões predominantemente tubulares, intersticiais ou por cadeias leves podem cursar com importante perda de função renal sem proteinúria significativa na avaliação convencional.

Resposta: Alternativa C