Dica do autor: Choque hipovolêmico por desidratação em criança exige que a gente entenda dois pontos-chave: 1) fisiologia dos compartimentos de água e como o sódio altera a apresentação clínica; 2) prioridades da ressuscitação. Na desidratação hipertônica (sódio elevado), houve perda relativa de água livre em relação ao sódio, o que provoca saída de água das células para o espaço extracelular e ajuda temporariamente a manter o volume intravascular — por isso, os sinais clássicos de hipovolemia (pele fria, extremidades pálidas, enchimento capilar muito lento) podem ser menos exuberantes ou aparecer tardiamente. Já naquelas com hipotonia, a perda de sódio e água pode se manifestar mais claramente com sinais de volume. No manejo do choque, o pulo do gato é restaurar rápido o volume intravascular com cristaloide isotônico (bolus de 20 mL/kg), reavaliar frequentement e só depois pensar em drogas vasoativas se o paciente permanece em choque após reposição adequada de volume. Nas alterações do sódio, a velocidade e o tipo de reposição são diferentes: hiponatremia grave sintomática pede correção controlada, geralmente com solução hipertônica em bolus, enquanto a hipernatremia deve ser corrigida bem devagar para evitar edema cerebral. Em resumo: saiba bater o olho e saber que nem todo doente desidratado vai parecer “muito seco” — principalmente os hipertônicos — e trate choque com reposição volêmica rápida e reassessamento.

Alternativa A: CORRETA. Explicação: essa frase resume justamente a nuance clínica importante. Na desidratação hipertônica, a água intracelular migra para o espaço vascular, parcialmente preservando o volume circulante e atenuando sinais clássicos de hipovolemia; além disso, em crianças, a pressão arterial costuma manter-se até fases finais do choque. Portanto, a perda de volume significativo pode passar despercebida ou ser menos óbvia, atrasando o reconhecimento do choque. Fique ligado: por isso a avaliação deve juntar sinais clínicos, histórico (vômitos/diarreia), débito urinário e estado neurológico — não dependa só da PA ou do aspecto cutâneo.

Alternativa B: INCORRETA. Explicação: o objetivo da terapia do choque é mesmo a restauração rápida do volume intravascular com cristaloide isotônico (ex.: solução salina 0,9% ou Ringer), tipicamente com bolus de 20 mL/kg. O erro da alternativa está em dizer que esse bolus deve ser infundido “rapidamente em duas horas” — isso não faz sentido em choque: dois horas é lento demais. Em criança em choque o bolus inicial de 20 mL/kg deve ser administrado rapidamente (em minutos; geralmente 5–20 minutos dependendo da idade e contexto) e o paciente reavaliado; se necessário, repetir bolus até estabilizar. Diferente é a reposição em desidratação não-compensada ou em hipernatremia, quando a reposição de déficit é mais lenta e calculada.

Alternativa C: INCORRETA. Explicação: drogas vasoativas não são o primeiro passo no choque hipovolêmico — são consideradas quando o débito cardíaco ou a perfusão tecidual não melhoram apesar da adequada otimização do volume intravascular. Ou seja: reponha volume antes de ligar as noradrenalinas. Além disso, a escolha da droga vasoativa depende do tipo de choque e do quadro hemodinâmico; a dopamina não é a escolha preferencial rotineiramente — tem efeitos imprevisíveis e efeitos colaterais. Em contextos pediátricos, epinefrina ou noradrenalina são as drogas mais usadas conforme o perfil (baixa resistência vascular versus baixa contratilidade), sempre após garantir pré-carga suficiente.

Alternativa D: INCORRETA. Explicação: essa proposição mistura conceitos equivocados e perigosos. Criança com desidratação e hiponatremia grave sintomática não recebe “solução glicofisiológica em partes iguais 100 mL/kg em duas horas” como estratégia para evitar desmielinização — isso não existe na prática e seria arriscado. Em hiponatremia grave sintomática o tratamento inicial muitas vezes requer bolus de solução hipertônica (3% NaCl) em doses controladas para elevar a Na+ de forma segura e aliviar sintomas (p. ex. bolus de 3–5 mL/kg de NaCl 3% dependendo do protocolo local), com limites de correção ao longo de 24 h para evitar demielinização osmótica. Já a correção lenta e cuidadosa é importante quando a hiponatremia é crônica; nunca dê grandes volumes de solução isotônica de forma indiscriminada para “evitar” algo que, na verdade, exige manejo específico.

Resposta: Alternativa A