Nível de dificuldade: Moderada. Dica do expert: A síndrome colestática corresponde aos sinais e sintomas associados a obstrução da via biliar, como icterícia, colúria e acolia fecal. A icterícia e coluria ocorrem devido ao acumulo de bilirrubina no organismo. Esse acúmulo se dá pela presença do obstáculo que impede a drenagem adequada de bile. Como a bilirrubina não chega até o intestino para dar coloração as fezes, o paciente apresenta acolia fecal. Ao contrário da coledocolitíase, que é caracterizada por uma icterícia flutuante, os tumores periampulares geralmente estão associados a uma icterícia progressiva. Ou seja, quanto maior o tamanho do tumor, mais intenso são os sintomas. A concentração sérica de bilirrubina nas obstruções malignas do ducto biliar tende a ser mais alta do que as obstruções por cálculos. As neoplasias periampulares, incluem o tumor de cabeça de pâncreas, tumor de papila, tumor de colédoco distal e tumor de duodeno. Existe um sinal encontrado no exame físico que é patognomônico dos tumores periampulares, que corresponde a uma vesícula biliar palpável e indolor, conhecida como vesícula de Courvoisier-Terrier. Nas condições associadas a cálculos biliares, como coledocolitíase, o processo inflamatório intenso torna a vesícula fibrótica, comprometendo a sua capacidade de distensão. Portanto, nessas situações não é comum conseguirmos palpar a vesícula. Alternativa A: Incorreta. A presença de ascite e idade < 40 anos não são características exclusivas das neoplasias malignas. Podem ocorrer, por exemplo, em pacientes com hipertensão portal secundária à cirrose. Alternativa B: Incorreta. Tanto a dor à palpação da vesícula, quanto a evolução aguda da doença estão mais associadas a processos inflamatórios benignos, não são os achados clássicos dos tumores citados na dica do expeprt. Alternativa C: Incorreta. Bilirrubina abaixo de 10 ng/Dl e idade superior a 60 anos podem estar associadas a condições benignas do fígado e via biliar. Alternativa D: Correta. Vide dica do expert. Resposta: Alternativa D