Dica do autor: Temos um caso clínico sugestivo de acometimento pulmonar subagudo, com dor torácica, astenia e hiporexia por cerca de 4 semanas, evoluindo com piora súbita da dispneia, queda do estado geral e alteração no exame pulmonar. A presença de abolição do murmúrio vesicular e macicez à percussão sugere derrame pleural, isto é, acúmulo de líquido entre as pleuras parietal e visceral. Diante de um derrame pleural, o primeiro passo é classificar o líquido como transudato ou exsudato pelos critérios de Light: relação proteína pleural/proteína sérica > 0,5; relação DHL pleural/DHL sérico > 0,6; ou DHL pleural > 2/3 do limite superior da normalidade sérica. Neste caso, a relação proteína pleural/proteína sérica é 4/6 = 0,67, e a relação DHL pleural/DHL sérico é 180/200 = 0,9, caracterizando exsudato. Entre as principais causas de exsudato pleural estão pneumonia, tuberculose, neoplasias e colagenoses. O padrão descrito, com líquido linfocítico, proteico e ADA elevado, é bastante sugestivo de derrame pleural tuberculoso. Assim, a principal conduta é tratar a causa de base, ou seja, iniciar tratamento para tuberculose com o esquema RIPE.

Alternativa A: CORRETA. A análise do líquido pleural é compatível com derrame pleural tuberculoso. O líquido apresenta proteínas totais de 4 g/dL, DHL de 180, pH de 7,33, glicose de 60, leucócitos com predomínio linfocítico e ADA de 50, achado que reforça a hipótese de tuberculose pleural, especialmente quando acima de 40. A tuberculose é causada pelo Mycobacterium tuberculosis e pode cursar com sintomas constitucionais, como astenia, hiporexia, perda ponderal, febre, sudorese noturna, tosse e dor pleurítica. O tratamento é feito com associação de fármacos por tempo prolongado. Na fase intensiva, geralmente nos dois primeiros meses, utiliza-se rifampicina, isoniazida, pirazinamida e etambutol, o esquema RIPE, seguido da fase de manutenção com rifampicina e isoniazida.

Alternativa B: INCORRETA. A metilprednisolona estaria indicada em contextos específicos de doenças inflamatórias ou autoimunes, como algumas colagenoses com acometimento pleuropulmonar. No entanto, o quadro clínico e a análise do líquido pleural não apontam prioritariamente para colagenose. O padrão linfocítico, exsudativo e com ADA elevado favorece tuberculose pleural.

Alternativa C: INCORRETA. A drenagem torácica não é a conduta principal neste caso. Ela estaria indicada, por exemplo, em derrame parapneumônico complicado ou empiema, especialmente quando o líquido é purulento, há pH < 7,2, glicose < 40 mg/dL, DHL muito elevado, cultura ou Gram positivos, septações ou derrame volumoso com repercussão importante. O líquido apresentado não tem características de empiema nem de derrame parapneumônico complicado.

Alternativa D: INCORRETA. Embora um líquido pleural amarelo-citrino possa ser encontrado em derrames parapneumônicos não complicados, o conjunto clínico-laboratorial não favorece pneumonia bacteriana como causa principal. No derrame parapneumônico, seria mais esperado quadro febril e respiratório de evolução mais aguda, com tosse produtiva, além de líquido frequentemente com predomínio neutrofílico, podendo haver maior consumo de glicose e queda mais acentuada do pH nos casos complicados. Aqui, o predomínio linfocítico e o ADA elevado sustentam melhor o diagnóstico de tuberculose pleural.

Resposta: Alternativa A