Dica do autor: O quadro clínico descrito é altamente sugestivo de colangite aguda, uma infecção das vias biliares geralmente associada à obstrução por cálculo (coledocolitíase). A apresentação clássica é a Tríade de Charcot: dor em hipocôndrio direito, febre e icterícia.

Em casos mais graves, pode evoluir para a Pêntade de Reynolds, que inclui hipotensão e alteração do estado mental.

A ultrassonografia abdominal é o exame de imagem inicial na suspeita de doença biliar, sendo capaz de identificar dilatação das vias biliares e, às vezes, visualizar cálculos no colédoco. Confirmada a suspeita de obstrução, a abordagem terapêutica mais indicada é a CPRE (colangiopancreatografia retrógrada endoscópica), que permite descompressão da via biliar, remoção do cálculo e, muitas vezes, colocação de stent se necessário.

• Quadro de dor + febre + icterícia ➔ pensar em colangite!
• Primeiro exame: ultrassonografia abdominal.
• Confirmou dilatação? ➔ CPRE de urgência antes da colecistectomia.

Resumo prático para provas:

Quadro Clínico Clássico:

• Tríade de Charcot: Dor abdominal (hipocôndrio direito), Icterícia, Febre com calafrios
• Pêntade de Reynolds (em casos graves): Tríade de Charcot + hipotensão + alteração do nível de consciência

Exames Diagnósticos:

• Inicial: Ultrassonografia abdominal: avalia dilatação das vias biliares e presença de cálculos.
• Complementares (se necessário): Tomografia de abdome e/ou Colangiorressonância (RM de vias biliares)

Conduta Terapêutica:

• Fase inicial: Internação, Antibioticoterapia venosa de amplo espectro (cobertura para Gram-negativos e anaeróbios), Suporte hemodinâmico, hidratação, controle da febre
• Procedimento definitivo: CPRE (colangiopancreatografia retrógrada endoscópica): Descompressão da via biliar e Remoção de cálculos ou drenagem
• Cirurgia (colecistectomia): Realizada após resolução da infecção, preferencialmente por via laparoscópica

Alternativa A: INCORRETA. Embora a tomografia possa ser útil em algumas situações, ela não é o exame inicial de escolha para avaliar vias biliares. Além disso, a conduta de apenas iniciar antibiótico sem abordagem da via biliar em um quadro de colangite é inadequada e pode permitir a progressão para sepse grave. A desobstrução é parte essencial do tratamento.

Alternativa B: CORRETA. Essa alternativa descreve exatamente o passo a passo recomendado nas diretrizes atuais. A ultrassonografia abdominal deve ser o primeiro exame, por ser acessível, não invasivo e eficaz para avaliar dilatação das vias biliares. Confirmada a obstrução, a CPRE é indicada para descompressão e drenagem biliar, especialmente em pacientes com sinais de infecção como neste caso. É uma abordagem baseada em evidência e segura.

Alternativa C: INCORRETA. A colecistectomia laparoscópica é o tratamento definitivo para colelitíase ou colecistite, mas não é o procedimento de escolha na fase aguda de colangite, especialmente se há obstrução da via biliar principal. Antes da cirurgia, deve-se resolver o quadro infeccioso e realizar a drenagem da via biliar, quando necessário. Proceder diretamente com cirurgia pode ser arriscado.

Alternativa D: INCORRETA. A paciente não apresenta sinais clínicos ou laboratoriais de trombose ou evento vascular. A dor abdominal com icterícia e febre, associada a enzimas canaliculares elevadas, não sugerem trombose mesentérica ou evento vascular hepático, o que torna essa conduta sem fundamento no caso.

Alternativa E: INCORRETA. A icterícia apresentada pela paciente é claramente de origem hepatobiliar, com predominância de bilirrubina direta, e não há nenhum sinal clínico que justifique investigação neurológica. Essa alternativa foge completamente da linha lógica da investigação do quadro descrito.

Resposta correta: Alternativa B

Referências:

• Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva – Diretrizes para manejo de coledocolitíase e colangite.
• Sabiston – Tratado de Cirurgia: A Base Biológica da Prática Cirúrgica Moderna, 21ª edição.