Dica do autor: O caso descreve uma paciente em uso de carbonato de lítio que, após introdução de hidroclorotiazida, desenvolve tremor grosseiro, discurso desconexo e marcha atáxica — tríade clássica de intoxicação por lítio. O raciocínio central é reconhecer a interação medicamentosa como causa do quadro e identificar a conduta mais urgente.

• Fisiopatologia da intoxicação por lítio:
  • O lítio tem janela terapêutica estreita (0,6 a 1,2 mEq/L) e é excretado quase exclusivamente pelos rins, competindo com o sódio na reabsorção tubular.
  • Situações que reduzem a volemia ou a oferta de sódio ao túbulo renal aumentam a reabsorção de lítio, elevando seus níveis séricos: desidratação, dieta hipossódica, uso de diuréticos tiazídicos e AINEs.
  • A hidroclorotiazida, recém-introduzida, reduz a excreção renal de lítio ao promover depleção de sódio e volemia — mecanismo direto de elevação dos níveis séricos do lítio.
  • A leve desidratação (1+/4+) presente ao exame reforça esse mecanismo.
• Quadro clínico da intoxicação por lítio:
  • Leve a moderada: tremor fino, náuseas, diarreia, poliúria, letargia.
  • Moderada a grave: tremor grosseiro, ataxia, disartria, confusão mental, discurso desconexo, hiperreflexia.
  • Grave: convulsões, arritmias, coma, insuficiência renal.
  • Esta paciente apresenta sinais de intoxicação moderada a grave: tremor grosseiro, ataxia e discurso desconexo.
• Conduta na intoxicação por lítio:
  • A medida mais imediata é suspender o lítio.
  • Hidratação venosa para restaurar a volemia e aumentar a excreção renal do lítio.
  • Monitorização dos níveis séricos de lítio, função renal e eletrólitos.
  • Em casos graves com níveis muito elevados ou disfunção renal, a hemodiálise pode ser necessária.
  • O carvão ativado não adsorve lítio — é ineficaz nessa intoxicação.

Alternativa A: INCORRETA. O carvão ativado é utilizado em intoxicações por substâncias que ele consegue adsorver no trato gastrointestinal. O lítio não é adsorvido pelo carvão ativado, tornando essa medida ineficaz na intoxicação por lítio. Além disso, o quadro não é de ingestão aguda recente, mas de acúmulo gradual por interação medicamentosa.

Alternativa B: INCORRETA. A metformina não tem relação com o quadro neurológico descrito. Tremor grosseiro, ataxia e discurso desconexo não são manifestações de toxicidade por metformina, cuja principal complicação grave é a acidose lática — ausente neste caso, sem sinais de hipoperfusão ou insuficiência renal avançada descritos.

Alternativa C: INCORRETA. A combinação levodopa + carbidopa é utilizada no tratamento da doença de Parkinson e de parkinsonismo secundário. O tremor da intoxicação por lítio é do tipo grosseiro e de ação, distinto do tremor de repouso parkinsoniano. Tratar com levodopa não aborda a causa do quadro e é conduta inadequada nesse contexto.

Alternativa D: CORRETA. A suspensão imediata do carbonato de lítio é a medida mais indicada. A introdução da hidroclorotiazida reduziu a excreção renal de lítio, elevando seus níveis séricos a valores tóxicos. O quadro neurológico — tremor grosseiro, ataxia e discurso desconexo — configura intoxicação moderada a grave por lítio, e a remoção do agente causal é a conduta prioritária, associada à hidratação e monitorização.

Resposta: Alternativa D