Questão complexa sobre tratamento de coledocolitíase.
Paciente idosa submetida à colecistectomia e no intra-operatório foi verificada colédoco dilatado, realizado colangiografia intra-operatória que verificou um cálculo de 2 cm com colédoco de 3 cm.
A principal causa de coledocolitíase é a migração de cálculo da vesícula. Muito provavelmente, esse cálculo migrou e acabou aumentando de tamanho com o passar do tempo, ocasionando dilatação e obstrução da via biliar.
Nesse caso até se poderia tentar realizar a exploração de via biliar para extrair o cálculo, mas como o colédoco é muito dilatado, a melhor conduta seria a realização de uma biliodigestiva. Nessa cirurgia é realizado coledocotomia, retira-se o cálculo, fecha o coto distal e anastomosa o coto proximal com uma alça jejunal, em Y de Roux, e prossegue com uma anastomose intestinal, isso possibilita a drenagem adequada da via biliar.

Como a paciente em questão não está em colangite, poderia se tentar realizar uma CPRE com papilotomia ampla na tentativa de extrair o cálculo, seria uma forma bem menos invasiva de resolver a coledocolitíase. Porém as chances de não conseguir extrair o cálculo são altas. Mesmo não conseguindo extrair o cálculo, poderia colocar uma prótese, para possibilitar a drenagem da bile, e programar uma biliodigestiva eletiva.

Fatores de risco para insucesso CPRE:
*Idade > 65 anos;
*Cálculo > 1,5 cm de diâmetro;
*Cálculo em posição periampular (<36mm da papila);
*Múltiplos cálculos (>10);

*Cálculos em forma de barril ou muito longos;
*Cálculos intra-hepáticos;
*Via biliar muito dilatada;
*Colédoco > 2 cm é disfuncional, pode até retirar o cálculo, mas a probabilidade de formar novos cálculos é grande.


Alternativa A. Incorreta! Pode ser realizado, se você estiver em um hospital que não tem recurso disponível para confecção de uma BD, mas não é a melhor conduta. Mas a paciente não está em colangite, não precisa ser feito uma drenagem.
Alternativa B. Incorreta! Não faz sentido, uma opção seria exploração laparoscópica e tentativa de retirada dos cálculos, com posterior drenagem com Kehr.
Alternativa C. Incorreta! CPRE com altas chances de inefetividade, não sendo resolutiva. Derivação biliodigestiva seria a conduta mais adequada.
Alternativa D. Correta! Colédoco de 3 cm com cálculo de 2 cm, a BD é a melhor conduta.

Resposta: letra D.