Dica do autor: O pulo do gato na classificação de tumores hilares (os chamados Klatskin) é identificar onde o tumor se localiza em relação à confluência dos ductos hepáticos e qual árvore biliar secundária está invadida. A classificação de Bismuth-Corlette subdivide os colangiocarcinomas hilares em tipos que orientam tanto o prognóstico quanto a estratégia cirúrgica: tipo I fica abaixo da confluência, tipo II acomete a confluência sem se estender aos ramos secundários, tipo IIIa invade o trato direito (comprometendo os ramos direitos), tipo IIIb invade o trato esquerdo (comprometendo os ramos esquerdos) e o tipo IV envolve ambos os lados ou é multifocal. Na prática, em uma tomografia ou colangiografia você deve olhar se a margem proximal do tumor alcança os ramos segmentares esquerdos ou direitos — isso diz se será necessário ressecar fígado direito ou esquerdo, além da reconstrução biliodigestiva e possível ressecção do lobo caudado. Fique ligado: envolvimento vascular importante (artérias/hepática ou veia porta) muda completamente a resecabilidade, independente da classificação Bismuth.

Alternativa A: INCORRETA. Bismuth-Corlette I descreve lesão localizada abaixo da confluência dos ductos hepáticos, sem comprometimento da própria confluência. Na imagem de um colangiocarcinoma hilar tipo I, veríamos dilatação das vias biliares proximais com a confluência preservada e o limiar da obstrução abaixo dela — não é o caso quando há extensão para os ramos hepáticos.

Alternativa B: INCORRETA. Bismuth-Corlette II corresponde a tumor que atinge a confluência dos ductos hepáticos e a envolve, mas sem extensão aos ramos secundários direitos ou esquerdos. Na prática, a confluência está comprometida, porém os ramos segmentares permanecem livres. Se a imagem mostra infiltração além da confluência para um dos lados, já descarte o tipo II.

Alternativa C: INCORRETA. Bismuth-Corlette IIIa é o padrão em que o tumor se estende da confluência para os ductos do fígado direito (ramos direitos), exigindo muitas vezes hepatectomia direita para ressecção R0. Se a imagem evidencia comprometimento do tronco esquerdo secundário e preservação do direito, então não se trata de IIIa.

Alternativa D: CORRETA. Bismuth-Corlette IIIb descreve exatamente o cenário em que o tumor hilotáctico envolve a confluência e se estende para os ramos do fígado esquerdo. Na imagem típica de IIIb vê‑se obstrução no nível do hilo com progressão para o sistema biliar esquerdo (dilatação e perda da continuidade do tronco esquerdo), enquanto os ramos direitos estão relativamente preservados. Isso tem implicação prática: a ressecção costuma ser uma hepatectomia esquerda (com ressecção do lobo caudado e reconstrução biliointestinal), desde que não haja invasão vascular que torne o caso irresecável.

Alternativa E: INCORRETA. Colangiocarcinoma intra-hepático é outra entidade: nasce no parênquima hepático como massa intra-hepática, distante da confluência, e não é classificado pela Bismuth-Corlette. Radiologicamente aparece como lesão de parênquima com realce característico e não como estenose/obstrução hilar exclusiva. Portanto, a imagem de um tumor que compromete a confluência e se estende para o trato esquerdo não é compatível com um colangiocarcinoma intra-hepático.

Resposta: Alternativa D