Dica do autor: A queda pressórica ortostática é um diagnóstico clínico simples, definido por uma redução da pressão arterial sistólica ≥20 mmHg ou da diastólica ≥10 mmHg dentro de três minutos após a mudança da posição supina para a ortostase. Na prática, o pulo do gato é sempre revisar fatores precipitantes: perdas de volume, medicamentos e alterações autonômicas relacionadas à idade. Em idosos, a complacência vascular aumenta e a resposta barorreflexa fica mais lenta, favorecendo quedas pressóricas. O aumento da frequência cardíaca ao ficar em pé sugere resposta compensatória intacta (hipovolemia ou efeito de drogas), enquanto ausência de taquicardia aponta para disfunção autonômica. A primeira medida é identificar e remover causas reversíveis — especialmente medicações que reduzem o volume intravascular ou a pressão arterial (diuréticos, vasodilatadores, inibidores da enzima, bloqueadores adrenérgicos) — e corrigir volume quando indicado. Medidas não farmacológicas (ingestão de sal e água, meias de compressão, contra-maneuvers físicas) são úteis como complemento. Drogas como fludrocortisona ou midodrina ficam para casos persistentes e selecionados, com atenção para efeitos adversos (hipertensão supina, retenção hídrica, hipocalemia). O teste de inclinação é reservado para situações em que a causa da síncope não está clara ou quando se suspeita síncope vasovagal e é necessário caracterizar o mecanismo; não é necessário quando a hipotensão ortostática já foi documentada com medidas simples.

Alternativa A: INCORRETA. Fludrocortisona é uma opção terapêutica em hipotensão ortostática sintomática refratária, pois aumenta a retenção de sódio e água. Porém, não é a primeira conduta quando há uma causa claramente modificável — como uso de diurético e inibidor da ECA — e quando a prova da queda pressórica já foi feita. Além disso, em idosos há risco de retenção hídrica, edema e hipertensão supina; portanto, primeiro se remove/ajusta medicações e se tenta medidas não farmacológicas antes de introduzir mineralocorticoide.

Alternativa B: CORRETA. Ajustar a dose dos anti-hipertensivos é a medida inicial e mais prática aqui. A paciente tem queda pressórica significativa ao ficar em pé e um aumento compensatório de frequência cardíaca, padrão compatível com efeito de drogas ou redução de volume, não com falha autonômica primária. Diuréticos (hidroclorotiazida) e inibidores da ECA podem precipitar hipotensão ortostática em idosos; reduzir ou suspender o diurético e revisar a necessidade da dose atual do enalapril costuma resolver os sintomas. Sempre reavaliar PA em ortostase após a mudança terapêutica e balancear o controle pressórico com o risco de quedas.

Alternativa C: INCORRETA. Meias elásticas de compressão podem ajudar ao reduzir o pool venoso nas pernas e melhorar o retorno venoso, sendo uma medida adjuvante útil. Contudo, isoladamente não são a conduta principal quando a causa é farmacológica e reversível. Além disso, eficácia depende do comprimento (atingir coxa é melhor que até o joelho) e da aderência do paciente; então devem ser usadas em conjunto com ajuste de medicação e orientação de medidas comportamentais.

Alternativa D: INCORRETA. Solicitar teste de inclinação não é necessário aqui: o diagnóstico de hipotensão ortostática já foi confirmado com mensurações simples em decúbito e em três minutos de ortostase. O tilt-test é indicado quando a síncope não é explicada pelas medidas iniciais ou quando se suspeita síncope reflexa e há necessidade de reproduzir o mecanismo. No caso em questão, a prioridade é revisar e ajustar a terapia anti-hipertensiva.

Resposta: Alternativa B