Dica do autor: A paciente apresenta um quadro sugestivo de derrame pleural bilateral com sinais clínicos de compressão do mediastino e insuficiência respiratória (dispneia progressiva, turgência jugular, telangiectasias e sinais de derrame pleural no exame físico). A tomografia de tórax confirma o diagnóstico de derrame pleural. A toracocentese é o procedimento de escolha para o alívio imediato da dispneia, uma vez que o derrame pleural em grande volume pode comprometer a função respiratória. Além disso, o procedimento permite a coleta de líquido pleural para análise diagnóstica, fundamental para identificar a causa do derrame. Este cenário clínico sugere uma possível malignidade relacionada ao histórico de tabagismo e os achados radiológicos.  Análise das alternativas: Alternativa A: CORRETA. A toracocentese é a conduta inicial mais apropriada em pacientes com derrame pleural volumoso, tanto para alívio dos sintomas (como dispneia) quanto para fins diagnósticos. O líquido pleural coletado pode ser enviado para análise bioquímica, citológica e microbiológica, auxiliando na identificação da causa subjacente, que pode incluir malignidade, infecção ou insuficiência cardíaca. Alternativa B:  Embora a radioterapia e a quimioterapia possam ser indicadas posteriormente, se o diagnóstico de uma malignidade mediastinal ou pulmonar for confirmado, essa não é a conduta inicial. O foco inicial deve ser o alívio dos sintomas e o diagnóstico, e a toracocentese cumpre esses dois objetivos. Alternativa C: INCORRETA. Embora diuréticos possam ser indicados em alguns casos de derrame pleural associado à insuficiência cardíaca, neste caso, o derrame pleural parece estar relacionado a uma causa diferente, como malignidade, e a toracocentese seria mais apropriada. Não há indicação clara para o uso de inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA) neste momento. Alternativa D: INCORRETA.  Não há evidências clínicas claras de infecção sistêmica que justifiquem a realização imediata de hemoculturas ou o início de antibioticoterapia de amplo espectro. A febre e outros sinais de infecção não foram relatados. A prioridade é o alívio dos sintomas respiratórios e a confirmação diagnóstica por meio da toracocentese. Resposta: Alternativa A.