Dica do autor: A insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (ICFER) possui um conjunto bem estabelecido de terapias que reduzem mortalidade e hospitalizações. Mesmo após otimização do tratamento medicamentoso, alguns pacientes permanecem sintomáticos e podem se beneficiar de terapias baseadas em dispositivos, especialmente quando há distúrbios de condução elétrica.

• Terapia medicamentosa otimizada na ICFER:

Os pilares atuais incluem:

• IECA/ARB ou ARNI

• Betabloqueadores

• Antagonistas da aldosterona

• Inibidores de SGLT2

• Diuréticos para controle de congestão

A paciente do caso já utiliza enalapril, carvedilol, espironolactona, empagliflozina e diuréticos, caracterizando terapia otimizada.

• Indicação de terapia de ressincronização cardíaca (TRC):

A TRC é indicada em pacientes com:

• Fração de ejeção ≤ 35%

• Sintomas persistentes (NYHA II–IV) apesar de tratamento otimizado

• Bloqueio de ramo esquerdo

• QRS ≥ 150 ms

O objetivo é corrigir a dissincronia ventricular, melhorando a eficiência da contração cardíaca, com impacto em sintomas, função ventricular e prognóstico.

• Pistas fundamentais do enunciado:

• FEVE 25%

• Classe funcional III

• Bloqueio de ramo esquerdo

• QRS 150 ms

• Terapia medicamentosa otimizada

Esse conjunto de critérios configura indicação clássica de TRC.

Alternativa A: INCORRETA. A ivabradina é indicada para pacientes com frequência cardíaca ≥ 70 bpm em ritmo sinusal, apesar de uso otimizado de betabloqueador. No caso, a paciente apresenta frequência de 60 bpm, não havendo indicação.

Alternativa B: INCORRETA. A digoxina pode ser utilizada para redução de hospitalizações em pacientes sintomáticos, mas não é a estratégia prioritária quando há indicação clara de terapia de ressincronização cardíaca.

Alternativa C: INCORRETA. A associação hidralazina + nitrato é indicada principalmente em pacientes intolerantes a IECA/ARB ou em alguns grupos específicos, o que não se aplica ao caso.

Alternativa D: CORRETA. A terapia de ressincronização cardíaca é indicada em pacientes com FEVE ≤ 35%, classe funcional II–IV, bloqueio de ramo esquerdo e QRS ≥ 150 ms, mesmo após tratamento medicamentoso otimizado. O dispositivo melhora sincronização ventricular, sintomas e prognóstico.

Alternativa E: INCORRETA. A clipagem percutânea da valva mitral (MitraClip) pode ser considerada em insuficiência mitral secundária grave persistente, mas não é a primeira conduta quando há indicação formal de TRC, que inclusive pode reduzir a insuficiência mitral funcional.

Resposta: Alternativa D