Dica do autor: Em pacientes com insuficiência renal e hipertensão mal controlada, como no caso descrito, é essencial suspender medicamentos que podem piorar a função renal, como a metformina (risco de acidose láctica) e a hidroclorotiazida (ineficaz em disfunção renal avançada). O tratamento anti-hipertensivo deve ser otimizado, preferencialmente com inibidores da ECA ou bloqueadores dos receptores da angiotensina (BRA), que protegem os rins. A restrição de sal e o abandono do tabagismo são medidas essenciais para controle da pressão arterial e prevenção de complicações adicionais. Alternativa A: INCORRETA. Embora a restrição de sal seja fundamental, o encaminhamento imediato para diálise não é indicado sem uma avaliação mais completa e otimização do tratamento clínico. O controle rigoroso da pressão arterial e outras intervenções clínicas são passos iniciais antes de considerar a diálise. Alternativa B: INCORRETA. A metformina deve ser suspensa neste caso devido à elevação significativa da creatinina (3,2 mg/dL), que sugere disfunção renal grave. O uso de metformina em pacientes com insuficiência renal aumenta o risco de acidose láctica. Além disso, a hipertensão deve ser controlada com mudanças no esquema anti-hipertensivo, mas não há indicação para aumentar a dose de metformina. Alternativa C: INCORRETA. Suspender o tabagismo é uma recomendação importante, mas o início da insulina não seria a primeira intervenção necessária. O foco imediato deve estar no controle da hipertensão grave e na adequação do tratamento para a insuficiência renal. Alternativa D: CORRETA. A conduta mais apropriada é orientar a restrição de sal, suspender o tabagismo, e suspender tanto a metformina quanto a hidroclorotiazida, uma vez que a paciente tem disfunção renal grave (creatinina elevada). A hidroclorotiazida não é apropriada para pacientes com insuficiência renal avançada, e a metformina deve ser descontinuada devido ao risco de acidose láctica. O tratamento anti-hipertensivo deve ser ajustado com medicamentos mais adequados à função renal, como inibidores da ECA ou bloqueadores do receptor da angiotensina (BRA). Alternativa E: INCORRETA. Manter os tratamentos vigentes é inadequado devido à elevação significativa da creatinina e à necessidade de ajustar tanto o tratamento do diabetes quanto da hipertensão, especialmente para evitar complicações renais adicionais. Resposta correta: Alternativa D.