Dica do autor: a farmacoterapia não deve ser o único tratamento da insônia. Atualmente, a terapia cognitivo-comportamental para insônia (TCC-I) é considerada o tratamento de primeira linha, endossada por diversas sociedades médicas e painéis de diretrizes, justamente por apresentar eficácia sustentada e ausência de efeitos colaterais. Contudo, em casos em que a paciente já tentou medidas de higiene do sono sem sucesso e apresenta prejuízo funcional importante, o uso de medicação pode ser indicado. Nesse cenário, os agonistas seletivos dos receptores benzodiazepínicos (Z-drugs), como zolpidem, zopiclona e eszopiclona, são os fármacos de escolha, especialmente para insônia de início, pois têm meia-vida curta, boa eficácia e menos efeitos adversos diurnos do que benzodiazepínicos clássicos. Apesar disso, sempre devem ser usados por curto prazo, associados às medidas não farmacológicas, devido ao risco de dependência e abuso.

Alternativa A: INCORRETA. Os anti-histamínicos de primeira geração (difenidramina, hidroxizina, prometazina) têm efeito sedativo, mas causam sonolência diurna, prejuízo cognitivo, tontura e até ganho de peso. Por conta desses efeitos, não são recomendados no tratamento da insônia crônica.

Alternativa B: INCORRETA. Os antidepressivos tricíclicos podem induzir sono e por isso foram usados em alguns casos de insônia. Entretanto, apresentam efeitos adversos significativos (boca seca, constipação, hipotensão postural, risco cardiovascular por prolongamento do QT), especialmente problemáticos em pacientes com arritmia, como a desta questão. Por isso, não devem ser a escolha.

Alternativa C: INCORRETA. Os hipnóticos de meia-vida média ou prolongada (como flurazepam) podem ser usados em insônia de manutenção, mas não são indicados neste caso, em que a queixa principal é dificuldade para iniciar o sono. Além disso, aumentam risco de sonolência residual, quedas e déficits cognitivos.

Alternativa D: CORRETA. Os agonistas seletivos dos receptores benzodiazepínicos (Z-drugs) (zolpidem, zopiclona, eszopiclona) são as drogas mais indicadas para insônia de início. Devem ser usados ao deitar-se, sempre por curto prazo, associados às medidas comportamentais. Embora apresentem risco de dependência, oferecem maior eficácia e segurança que outras opções, sendo a conduta mais apropriada neste caso.

Resposta: Alternativa D.