Dica do autor: Em pacientes com doença renal crônica (DRC) e proteinúria ≥ 300 mg/24h, como no caso de Leonardo, o uso de inibidores do sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) — IECA ou BRA — é fortemente recomendado pelas diretrizes KDIGO 2021 e 2024, mesmo que o paciente já esteja usando múltiplas medicações anti-hipertensivas. O objetivo vai além da redução da pressão arterial: essas medicações reduzem a pressão intraglomerular, diminuem a proteinúria e retardam a progressão da DRC. A titulagem progressiva até a dose máxima tolerada é essencial para alcançar o benefício máximo, desde que haja monitoramento da função renal e potássio. Importante destacar que o controle pressórico ideal é <130x80 mmHg, podendo ser ainda mais rigoroso (<120 mmHg sistólica) em pacientes mais jovens e robustos, desde que tolerado. No paciente deste caso — idoso, negro, hipertenso crônico, com proteinúria e TFG < 60 — a ausência de IECA/BRA no esquema representa uma falha terapêutica importante, que deve ser corrigida.

Alternativa A: INCORRETA. Embora a espironolactona possa ser usada como quarta droga em hipertensão resistente, não é prioritária na ausência de IECA/BRA, principalmente quando há proteinúria significativa, como neste caso. Além disso, não é recomendada como substituta do betabloqueador de forma universal, já que a escolha deve ser individualizada.

Alternativa B: CORRETA. A introdução de IECA (como enalapril ou ramipril) em baixa dose, com titulação gradual, é a conduta mais alinhada às diretrizes KDIGO 2024 para pacientes com DRC, proteinúria entre 300 e 3.500 mg/24h, e pressão arterial não controlada. Essa abordagem proporciona efeito antiproteinúrico e nefroprotetor, mesmo com TFG já comprometida, desde que bem monitorada.

Alternativa C: INCORRETA. Bloqueadores de canal de cálcio diidropiridínicos (como o anlodipino) são seguros e eficazes em DRC, e frequentemente fazem parte da terapia combinada. Não devem ser suspensos rotineiramente, especialmente se o paciente apresenta edema ou necessidade de maior controle pressórico.

Alternativa D: INCORRETA. Apesar de a eficácia dos tiazídicos reduzir com TFG < 30 mL/min/1,73m², no caso de Leonardo (TFG = 38), a hidroclorotiazida ainda pode ter efeito, embora se aproxime do limite inferior. O foco, neste momento, é introduzir IECA/BRA e avaliar resposta global antes de modificar o diurético.

Alternativa E: INCORRETA. A proteinúria de 800 mg/24h já é clinicamente relevante e, segundo as diretrizes KDIGO, justifica plenamente a introdução de IECA ou BRA. Apenas medidas não farmacológicas são insuficientes, especialmente com PA fora da meta e risco de progressão da DRC.

Resposta correta: Alternativa B.