Dica do autor: Em lactentes com colestase persistente desde as primeiras semanas de vida, o desafio é distinguir doença que pode melhorar com suporte clínico daquela que progride para cirrose e falência hepática. Sinais de gravidade são: piora ou manutenção da icterícia colestática após tentativa de manejo clínico otimizado, fezes acólicas persistentes (indicando obstrução biliar), prurido intenso, retrás tipo ponderoestatural, e sinais de hipertensão portal (esplenomegalia) — tudo isso traduzindo comprometimento estrutural e funcional avançado. Laboratorialmente, a insuficiência da síntese hepática manifesta-se por albumina baixa e coagulopatia não responsiva à vitamina K (INR persistentemente elevado); esses achados indicam descompensação e maior risco de complicações. Nessa situação, o foco não é mais adiar a terapêutica definitiva: a conversa com a família sobre indicação de transplante hepático e o planejamento do encaminhamento para centro transplantador devem ser prioridade. O pulo do gato é entender que procedimentos diagnósticos ou terapêuticos que atrasem a referência — como esperar melhora espontânea ou buscar confirmação histológica quando já há falência — podem ser deletérios. Ao mesmo tempo, discutir o transplante implica informar responsáveis sobre riscos, prognóstico, necessidade de avaliação pré-transplante e cuidados de suporte enquanto se aguarda vaga (nutrição agressiva, correção de coagulopatia, profilaxias e vacinação, otimização do manejo da hipertensão portal e das vitaminas lipossolúveis).

Alternativa A: INCORRETA. Aguardar melhora espontânea faria sentido em quadros leves e estáveis, sem sinais de falência hepática. Aqui, com INR de 2,0, albumina de 2,5 g/dL, esplenomegalia e hipertensão portal, a criança já mostra descompensação hepática e risco aumentado de complicações. Esperar e fazer controles mensais demora o encaminhamento para solução definitiva e pode piorar o prognóstico. Em lactente com essas características não se pode ficar no “aguardar” — é hora de avançar para avaliação transplantológica.

Alternativa B: INCORRETA. Iniciar antibioticoterapia empírica e priorizar investigação infecciosa só seria indicado se houvesse quadro sugestivo de infecção (febre, foco, exames inflamatórios compatíveis) ou suspeita clara de colangite aguda. No enunciado, o padrão é de colestase crônica com sinais de insuficiência e hipertensão portal, sem dados de infecção aguda. Tratar empiricamente infecção retrasa a discussão sobre o transplante e não corrige a coagulopatia nem a falência funcional que estão presentes.

Alternativa C: CORRETA. Diante de falência hepática e descompensação (INR elevado apesar de suporte, hipoalbuminemia, retardo do crescimento, hipertensão portal), a conduta correta é iniciar a discussão com os responsáveis sobre indicação de transplante hepático e organizar encaminhamento para centro transplantador. Não é apenas uma formalidade: implica avaliação multidisciplinar, cálculo de score prognóstico, definição de prioridade na lista e planejamento dos cuidados enquanto se aguarda órgão. Em lactente com colestase progressiva e sinais de cirrose, o transplante é a terapia definitiva que melhora sobrevida e qualidade de vida.

Alternativa D: INCORRETA. A biópsia hepática pode ajudar no diagnóstico etiológico em casos selecionados, mas não deve atrasar a indicação de transplante quando há clara descompensação clínica e laboratorial; além disso, em fases avançadas a biópsia pode não modificar a conduta. Procedimentos invasivos carregam risco e, muitas vezes, a decisão de listagem é baseada na gravidade clínica, exames de imagem e função hepática. Ou seja: confirmar histologicamente antes de indicar transplante não é necessário nem prioritário em um paciente já em falência hepática.

Resposta: Alternativa C