Dica do autor: O paciente apresenta quadro subagudo de meningoencefalite linfocítica, com febre vespertina, sudorese noturna, cefaleia progressiva, vômitos e neuropatia craniana (paresia do VI par). O líquor mostra pleocitose linfocítica, hipoglicorraquia, hiperproteinorraquia e pressão de abertura elevada. Apesar da pesquisa direta para BAAR ser negativa, esses achados, associados ao contexto epidemiológico (viagem ao interior do Amazonas, área endêmica) e à evolução subaguda com sintomas constitucionais, são fortemente sugestivos de meningite tuberculosa. O exame de referência para confirmação é a cultura, mas como essa pode demorar semanas, a conduta correta é iniciar tratamento empírico imediato para tuberculose meníngea, a fim de evitar sequelas neurológicas graves e reduzir mortalidade. Lembrando: na prática clínica, corticoterapia associada (como dexametasona) também é indicada.

Comparativo dos principais achados de líquor nas meningites

• Bacteriana aguda: turvo + neutrófilos + hipoglicorraquia acentuada + proteína muito alta.
• Viral: linfocitose + glicose normal + proteína discreta.
• Tuberculosa: evolução subaguda, linfocitose, glicose baixa, proteína alta.
• Criptocócica: imunossuprimido, celularidade baixa, diagnóstico com tinta da China/antígeno.

Alternativa A: INCORRETA. O líquor não é compatível com padrão viral. Nas meningites virais, a glicose é normal e a proteinorraquia é discreta. Além disso, a evolução subaguda com sintomas constitucionais não condiz com etiologia viral.

Alternativa B: INCORRETA. A criptococose pode cursar com quadro subagudo em imunodeprimidos (especialmente HIV), mas o paciente é imunocompetente e HIV negativo. Além disso, o líquor na criptococose geralmente tem celularidade baixa, o que não ocorre aqui.

Alternativa C: CORRETA. A hipótese mais provável é meningite tuberculosa. A presença de pleocitose linfocítica, hipoglicorraquia, hiperproteinorraquia e pressão de abertura elevada, associada ao contexto epidemiológico, indica fortemente TB meníngea. Mesmo com BAAR negativo, o tratamento deve ser iniciado de imediato.

Alternativa D: INCORRETA. Aguardar cultura não é uma opção, pois o atraso no início do tratamento aumenta risco de sequelas graves e mortalidade. Na tuberculose meníngea, a conduta é sempre iniciar terapia empírica precoce.

Resposta: Alternativa C