Dica do autor: A imagem endoscópica de pseudomembranas é a marca registrada da infecção por Clostridioides difficile, que ocorre quando toxinas bacterianas lesam a mucosa colônica, provocando diarreia aquosa e quadro inflamatório. Na prática, a avaliação da gravidade não se apoia só nos sintomas, mas em critérios objetivos: leucocitose marcante (≥15.000/mm³) e/ou piora da função renal (creatinina ≥1,5× basal) sinalizam doença grave; sinais de perfusão comprometida, íleo ou megacólon são indicativos de quadro fulminante. O diagnóstico pode ser confirmado por testes de detecção de toxinas ou PCR, mas esses nem sempre se tornam positivos; a endoscopia com pseudomembranas é diagnóstico sugestivo em contexto clínico compatível. No manejo, o pulo do gato é que o antimicrobiano ativo no lúmen intestinal é quem importa: para episódio inicial (severo ou não) a primeira escolha hoje é vancomicina oral (125 mg VO a cada 6 horas por 10 dias) ou fidaxomicina; o metronidazol perdeu espaço e não é primeira linha para episódios iniciais. Em casos fulminantes, usa‑se vancomicina oral em dose maior (500 mg VO a cada 6 horas) e associa‑se metronidazol EV 500 mg a cada 8 horas; se houver íleo, considerar vancomicina por via retal e manejo cirúrgico quando indicado.

Alternativa A: INCORRETA. Meropenem é um carbapenêmico de amplo espectro e não tem ação dirigida contra a toxina de C. difficile — aliás, é um dos antibióticos que favorece o aparecimento da infecção. Além disso, quadro fulminante envolve choque, íleo ou megacólon tóxico; o tratamento de escolha é vancomicina oral em dose alta (500 mg VO a cada 6 horas) associada a metronidazol EV se necessário, e não um carbapenêmico sistêmico.

Alternativa B: INCORRETA. Metronidazol oral já foi opção no passado para casos leves, mas hoje não é mais primeira linha nem para leves nem para graves; além disso, classificar o caso como leve ignora critérios objetivos de gravidade — leucocitose ≥15.000/mm³ define doença grave, exigindo terapia mais eficaz intraluminal (vancomicina ou fidaxomicina).

Alternativa C: INCORRETA. A combinação citada está invertida: vancomicina venosa não alcança concentrações terapêuticas no lúmen intestinal e, portanto, não é efetiva para CDI. Em casos graves/fulminantes a associação correta, quando necessária, é vancomicina oral (lúmen) mais metronidazol EV (sistema), não o contrário.

Alternativa D: INCORRETA. Classificar como moderado subestima a gravidade objetiva do caso. Metronidazol EV não é a escolha para um episódio moderado; na prática atual, metronidazol fica reservado como adjuvante nos casos fulminantes ou quando não há acesso imediato à vancomicina oral/fidaxomicina.

Alternativa E: CORRETA. A presença de leucocitose significativa torna o quadro grave, e o tratamento de primeira linha é vancomicina oral — a dose padrão para episódio inicial é 125 mg VO a cada 6 horas. Em situações mais extremas (fulminantes) usa‑se dose maior (por exemplo, 500 mg VO a cada 6 horas) e metronidazol EV como complemento; assim, a alternativa que indica vancomicina oral em esquema a cada 6 horas é a correta para doença grave.

Resposta: Alternativa E