Dica do autor: Nem toda cavidade pulmonar com nível hidroaéreo representa abscesso infeccioso. Um diagnóstico diferencial crucial é a neoplasia pulmonar cavitada, especialmente o carcinoma epidermoide (escamoso), que pode cursar com necrose tumoral central, liquefação e comunicação com a via aérea, gerando imagem com nível líquido e parede espessa, simulando abscesso. Alguns sinais de alerta para etiologia neoplásica incluem: falha de resposta ao antibiótico adequado, sintomas constitucionais importantes (emagrecimento, astenia), hemoptise, localização em lobos superiores e achados tomográficos como massa sólida intracavitária ou espessamento irregular da parede. Nesses casos, a broncoscopia com biópsia é fundamental para elucidação diagnóstica. O raciocínio clínico deve sempre reconsiderar o diagnóstico frente à ausência de resposta terapêutica.

Alternativa A: INCORRETA. Não se deve manter tratamento clínico por 3–4 semanas de forma obrigatória antes de investigar neoplasia. Ausência de resposta ao antibiótico em 7–10 dias já deve acender alerta para diagnósticos alternativos, incluindo câncer, tuberculose ou infecções fúngicas. Prolongar tratamento empírico pode atrasar o diagnóstico correto.

Alternativa B: CORRETA. Tumores com necrose central podem simular abscesso pulmonar, inclusive com nível hidroaéreo e parede espessa. Por isso, é essencial pensar em neoplasia quando há falha terapêutica, sintomas sistêmicos importantes e achados tomográficos suspeitos, como massa sólida associada. Esse é um ponto clássico de prova e de prática clínica.

Alternativa C: INCORRETA. A tuberculose é uma causa importante de cavitação pulmonar, mas não é a principal em todos os adultos imunocompetentes. Neoplasias, abscessos bacterianos e micoses também são causas relevantes. A epidemiologia varia conforme o contexto clínico e populacional.

Alternativa D: INCORRETA. Lesão cavitária com nível hidroaéreo e parede espessa pode sim representar neoplasia, especialmente carcinoma epidermoide com necrose central. Portanto, esse padrão não é exclusivo de infecção.

Alternativa E: INCORRETA. BAAR negativo não descarta tuberculose ativa, pois a sensibilidade do exame não é de 100%. Podem ser necessários múltiplos exames, cultura e testes moleculares. Logo, BAAR negativo isolado não exclui TB.

Resposta correta: Alternativa B

Referências:

• Mandell, Douglas, and Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases. 9ª edição. Elsevier.

• Harrison’s Principles of Internal Medicine. 21ª edição. McGraw Hill.

• Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT). Diretrizes para Pneumonias – 2018.