Dica do autor: A DPOC é uma doença pulmonar obstrutiva crônica e progressiva, com impacto funcional e clínico importante, fortemente relacionada ao tabagismo. O diagnóstico é confirmado quando a espirometria pós-broncodilatador mostra obstrução persistente (VEF1/CVF < 0,70). O paciente apresentado tem sintomas típicos de DPOC: tosse produtiva crônica, dispneia progressiva e exposição tabágica intensa (40 maços-ano). A espirometria confirma uma obstrução grave (VEF1 = 48% do previsto) e sem resposta significativa ao broncodilatador (ΔVEF1 < 200 mL e <12%), excluindo asma e reforçando o diagnóstico de DPOC não reversível. De acordo com a GOLD, pacientes com VEF1 <50% e sintomas limitantes devem iniciar broncodilatadores de longa ação, e, preferencialmente, LAMA (anticolinérgico de longa ação), como tiotrópio, com ou sem associação com beta-2 agonista de longa ação (LABA). O corticoide inalatório não é primeira escolha em monoterapia na DPOC, sendo reservado para casos com exacerbações frequentes e eosinofilia persistente.

A classificação da DPOC passou a ser centrada mais na avaliação clínica e risco de exacerbação, do que apenas no VEF1. A GOLD propõe agora a estratificação em 3 grupos clínicos principais:

• Grupo A: Poucos sintomas (mMRC 0–1 ou CAT <10) e 0–1 exacerbações/ano sem internação
  → Tratamento: um broncodilatador de longa ação (LAMA ou LABA).
• Grupo B: Mais sintomas (mMRC ≥2 ou CAT ≥10), 0–1 exacerbações/ano sem internação
  → Tratamento: associação de broncodilatadores (LAMA + LABA).
• Grupo E (antigo grupo C e D unificados): ≥2 exacerbações/ano ou ≥1 internação por DPOC, independentemente dos sintomas.
  → Tratamento: LAMA + LABA e considerar corticoide inalatório se eosinófilos acima de 300.

Interpretação prática da espirometria:

VEF1/CVF < 0,70 → define obstrução ao fluxo aéreo.

VEF1 → define gravidade da obstrução:

• Leve: VEF1 ≥ 80%
• Moderada: VEF1 50–79%
• Grave: VEF1 30–49%
• Muito grave: VEF1 < 30%

Reversibilidade significativa:

• ΔVEF1 ≥ 12% e ≥ 200 mL
• Ausente neste caso → descarta asma como principal hipótese.

Alternativa A: INCORRETA. A associação formoterol + budesonida (LABA + CI) é mais indicada para asma ou para DPOC com exacerbações frequentes e eosinofilia elevada. No caso descrito, não há história de sibilância noturna, atopia ou resposta a broncodilatador. O uso isolado de corticoide inalatório em DPOC aumenta risco de pneumonia e não melhora desfechos clínicos em pacientes com obstrução persistente sem exacerbações.

Alternativa B: CORRETA. A melhor conduta neste momento é iniciar tiotrópio (LAMA) como terapia de manutenção, pois o paciente apresenta obstrução grave (VEF1 < 50%), com sintomas importantes e progressivos. O LAMA melhora a função pulmonar, reduz sintomas e o risco de exacerbações. O salbutamol deve ser mantido como resgate em caso de crises (dispneia aguda ou limitação de esforço súbita). Essa conduta segue a estratégia GOLD para DPOC Grupo B ou C, conforme gravidade.

Alternativa C: INCORRETA. O uso de beclometasona (corticoide inalatório) como manutenção não é indicado isoladamente na DPOC. Corticoides inalatórios devem ser evitados em monoterapia e utilizados apenas em associação com broncodilatadores de longa ação em pacientes com fenótipo exacerbador e eosinofilia elevada, o que não se aplica a este caso.

Alternativa D: INCORRETA. O uso exclusivo de salbutamol de resgate, sem medicação de manutenção, é insuficiente para um paciente com DPOC moderada a grave. A ausência de broncodilatador de longa ação favorece a progressão da limitação funcional e o aumento do risco de exacerbações. Esta estratégia pode ser considerada em casos muito leves, o que não é o cenário aqui descrito.

Resposta: Alternativa B