Dica do autor: Estamos diante do quadro clássico de uma vasculite de vasos de médio calibre: febre, perda de peso, mialgias/artralgias, lesões cutâneas nodulares, mononeurite múltipla e orquite associadas a hipertensão arterial de difícil controle e insuficiência renal. Esse conjunto de achados, somado à positividade para HBsAg, bate com poliarterite nodosa (PAN) associada ao vírus da hepatite B. O pulo do gato é saber que, na PAN, a lesão é em artérias de médio calibre (renal, mesentérica, etc.), provocando microaneurismas e estenoses que cursam com hipertensão renovascular e insuficiência renal por infartos renais, sem glomerulonefrite primária. Na investigação, a arteriografia (angiografia) demonstra múltiplos pequenos aneurismas e estenoses em ramos segmentares, achado muito sugestivo e frequentemente decisivo para sustentar o diagnóstico quando a biópsia não é factível. Vale lembrar que ANCA costuma ser negativo na PAN (diferente de outras vasculites), e que biópsia de músculo/nervo pode confirmar a necrose fibrinoide dos vasos quando possível. No fim das contas, bater o olho num cenário com orquite, mononeurite múltipla, nodulações cutâneas e HBsAg positivo deve levar direto à suspeita de PAN e à solicitação de arteriografia para sustentá‑la.

Alternativa A: INCORRETA. FAN (anticorpo antinuclear) em título alto e padrão salpicado fino sugere doenças do espectro das colagenoses, como lúpus eritematoso sistêmico, síndromes sobrepostas ou outras doenças autoimunes sistêmicas. Essas condições costumam apresentar manifestações diferentes (ex.: glomerulonefrite, lesões articulares inflamatórias mais típicas, manifestações mucocutâneas específicas). A PAN, além de geralmente ser ANCA-negativa, não tem como achado-chave um FAN alto; portanto, esse resultado não sustentaria a hipótese de PAN descrita no caso.

Alternativa B: CORRETA. A arteriografia renal mostrando pequenos aneurismas em ramos de artérias de médio calibre é o exame clássico e que sustenta o diagnóstico de poliarterite nodosa. Esses microaneurismas e áreas de estenose/obstrução em artérias renais e mesentéricas refletem a vasculite necrotizante segmentar típica da doença. Quando se soma o quadro clínico compatível e a associação com HBsAg positivo, a angiografia torna‑se o exame que “fecha” a suspeita diagnóstica.

Alternativa C: INCORRETA. Hemoculturas positivas para Streptococcus viridans indicariam endocardite subaguda, que pode cursar com febre e fenômenos vasculares/imuno‑mediados. Porém, não explicam de forma convincente a presença de orquite, mononeurite múltipla, nodulações cutâneas típicas e, principalmente, a associação clássica com HBsAg. Além disso, endocardite não produz os microaneurismas renais característicos da PAN.

Alternativa D: INCORRETA. Hemoglobina glicada elevada indica diabetes mellitus mal controlado, que causa neuropatia periférica crônica (normalmente distal e simétrica) e macrovascular/microvascular crônica, mas não explica o quadro inflamatório sistêmico agudo com orquite, lesões nodulares, mononeurite múltipla e achados laboratoriais inflamatórios. Diabetes também não causa os pequenos aneurismas arteriais visíveis à arteriografia típicos da PAN.

Resposta: Alternativa B