Dica do autor: O teste ergométrico é um exame funcional que busca detectar isquemia miocárdica por alterações eletrocardiográficas sob esforço e tem papel tanto diagnóstico quanto prognóstico. O pulo do gato é lembrar que a interpretação não depende só de um traçado isolado, mas da integração: quadro clínico, fatores de risco, capacidade funcional, resposta pressórica, complexidade das alterações eletrocardiográficas (depressão ST horizontal ou descendente ≥ 1-2 mm, taquiarritmias induzidas, queda pressórica durante esforço) e da carga de trabalho atingida. Um teste com alterações isquêmicas significativas em paciente com dor típica sugestiva de angina e múltiplos fatores de risco representa alta probabilidade de doença arterial coronária obstrutiva e indica estratégia invasiva para confirmar a anatomia coronariana e planejar revascularização, quando indicada. Exames de imagem não invasiva (perfusão miocárdica, ecocardiograma de estresse, angiotomografia coronariana) têm lugar importante na estratificação quando o teste ergométrico é inconclusivo, quando há alterações de base no ECG que limitam a interpretação ou quando a probabilidade pré-teste é baixa-intermediária e se busca evitar cateterismo desnecessário. Endoscopia é indicada quando houver fortes sinais de origem digestiva e exclusão de causa cardíaca.

Alternativa A: INCORRETA. A cintilografia de perfusão miocárdica é excelente para localizar e quantificar isquemia e tem melhor acurácia que o ECG de esforço em pacientes com alterações de base no traçado ou com capacidade de exercício limitada. Porém, aqui já houve um teste ergométrico positivo em paciente com angina típica e fatores de risco — situação em que a probabilidade pré-teste é alta e o achado no teste funcional indica doença coronariana provavelmente obstrutiva. Repetir com exame não invasivo é desnecessário e atrasaria a investigação definitiva; o passo seguinte apropriado é a coronariografia para anatomia coronária e decisão terapêutica.

Alternativa B: INCORRETA. A angiotomografia coronariana é ótima para excluir doença coronariana em pacientes com probabilidade pré-teste baixa a intermediária (bom valor preditivo negativo). Em pacientes com teste de esforço claramente positivo e alta probabilidade clínica de DAC, a angiotomografia tem utilidade limitada — presença de doença calcificada em idosos e alta prevalência de lesões obstrutivas pode gerar resultados não conclusivos e não substitui a necessidade de angiografia invasiva quando há indicação de revascularização.

Alternativa C: INCORRETA. Endoscopia digestiva alta avalia causas gastrointestinais de dor epigástrica (refluxo, úlcera, lesões mucosas), mas neste paciente há sinais claros de isquemia provocada por esforço. A normalidade da troponina não afasta isquemia induzida por esforço sem infarto, e a prioridade é excluir doença coronariana significativa. Somente se a avaliação cardiológica descartar causa cardíaca e os sintomas permanecerem sugestivos de origem digestiva é que a endoscopia passa a ser relevante.

Alternativa D: CORRETA. A coronariografia invasiva é a conduta mais apropriada após um teste de esforço com alterações isquêmicas relevantes em paciente com dor típica e múltiplos fatores de risco. Este exame define a anatomia coronária, permite quantificar a obstrução e, se indicado, possibilita intervenção percutânea (angioplastia) no mesmo ato. Em resumo: teste de esforço positivo em cenário de alta probabilidade clínica → estratégia invasiva diagnóstica e terapêutica.

Resposta: Alternativa D