Nível de dificuldade: Moderado.
Dica do professor: Estamos diante de um paciente com clínica e líquor indicativos de meningite. A análise destes dados nos ajudam a definir a principal hipótese diagnóstica.
Alternativa A: INCORRETA. Esta etiologia é mais comum em indivíduos imunossuprimidos e geralmente se apresenta como uma meningite crônica ou subaguda. Tipicamente, o líquido cefalorraquidiano (LCR) apresenta aumento de leucócitos (valor normal: até 5 leucócitos) às custas de linfócitos, proteína elevada (valor normal: até 50 mg/dL) e glicose baixa ou normal (valor normal: 2/3 da glicemia sanguínea). Assim, a evolução mais insidiosa desta etiologia é compatível com o quadro do paciente. Entretanto, a ausência de imunossupressão prévia e o padrão do líquor incompatível (a celularidade apresenta equilíbrio entre neutrófilos e linfócitos) faz esta não ser a principal suspeita. Além disso, a infecção fúngica costuma causar hidrocefalia do tipo não-comunicante, enquanto o paciente em questão apresenta hidrocefalia comunicante.
Alternativa B: INCORRETA. A meningite herpética é caracterizada por ter evolução aguda e com menos frequência subaguda em que se destaca a ocorrência de crises convulsivas, alterações de comportamento e memória e presença de agressividade. O líquor apresenta aumento celular às custas de linfócitos ou misto (linfócitos e neutrófilos), discreta elevação proteica e glicose normal. Sendo assim, apesar do líquor do paciente ser compatível com esta condição, o quadro clínico não é, não sendo essa a principal hipótese diagnóstica.
Alternativa C: CORRETA. A meningite micobacteriana (tuberculosa) tem apresentação semelhante à meningite bacteriana aguda, mas tende à cronicidade. É comum que o paciente apresente sinais de acometimento de pares cranianos. O líquor possui aumento celular em que se observa equilíbrio de neutrófilos e linfócitos, glicose baixa, e aumento de proteínas. Esta é a hipótese principal por apresentar o quadro clínico e padrão liquórico mais compatível com o observado no paciente.
Alternativa D: INCORRETA. A meningite bacteriana, com exceção da tuberculosa, em geral, o apresentam quadro clínico agudo caracterizado por febre alta (acima de 38ºC), cefaleia intensa, náusea, vômito, rigidez de nuca, prostração e confusão mental. Especificamente na pneumocócica, o quadro vem acompanhando ou precedido, comumente, por infecções das vias aéreas superiores. O líquor apresenta intensa elevação da celularidade (acima de 1000 células) às custas de neutrófilos, glicose normal ou levemente baixa e aumento de proteínas. Sendo assim, tanto a clínica quanto o padrão liquórico da meningite pneumocócica são incompatíveis com o quadro do paciente.
Resposta correta: alternativa C.