Dica do autor: O caso clínico retrata um paciente jovem, previamente saudável, que após uma viagem a região endêmica (litoral de SP, durante o verão), evolui com quadro de febre, sintomas constitucionais, icterícia importante, disfunção hepática e renal, culminando com crise convulsiva e rebaixamento do nível de consciência. Esse conjunto de achados — transaminases marcadamente elevadas (AST e ALT > 3.000 U/L), hiperbilirrubinemia, coagulopatia (RNI elevado, fator V reduzido), hiperamonemia e alterações neurológicas — é altamente sugestivo de insuficiência hepática aguda com encefalopatia hepática, em contexto compatível com febre amarela grave.

O dado do NS1 positivo poderia inicialmente sugerir dengue, mas as sorologias IgM/IgG negativas na fase tardia, somadas à epidemiologia compatível, reforçam a suspeita de falso-positivo por reação cruzada, comum entre flavivírus. Diante de um quadro tão grave, a terapia de suporte intensivo é a principal medida terapêutica, especialmente com diálise contínua (para controle de amônia e distúrbios metabólicos) e troca plasmática terapêutica (plasmaférese) — estratégia que tem se mostrado promissora no manejo da febre amarela fulminante, ao contribuir na remoção de citocinas inflamatórias e toxinas hepatotóxicas, além de oferecer suporte enquanto se aguarda a possível regeneração hepática.

Alternativa A: INCORRETA. A conduta descrita corresponde ao manejo de dengue com sinais de alarme ou grave, quando há extravasamento plasmático com hemoconcentração. No entanto, este paciente não apresenta hematócrito elevado, e os exames laboratoriais são incompatíveis com o padrão típico da dengue — especialmente pelo grau de lesão hepática e presença de encefalopatia. Portanto, essa abordagem não é a mais adequada.

Alternativa B: CORRETA. Diante do quadro de febre amarela grave com falência hepática aguda, encefalopatia, hiperamonemia e insuficiência renal, a abordagem mais indicada é a terapia de suporte com plasmaférese e diálise contínua. Essa estratégia visa reduzir o acúmulo de toxinas e mediar a resposta inflamatória sistêmica, oferecendo suporte vital ao paciente enquanto o fígado se recupera — ou até que se avalie possível transplante hepático em centros especializados. Essa conduta já é adotada em protocolos de centros de referência durante os surtos recentes de febre amarela no Brasil.

Alternativa C: INCORRETA. A Penicilina Cristalina é indicada para leptospirose, doença que também pode cursar com febre, icterícia e lesão renal. No entanto, a extrema elevação das transaminases, a encefalopatia com hiperamonemia e o fator V diminuído apontam fortemente para falência hepática, quadro raro em leptospirose. A conduta, nesse caso, deve ser voltada à febre amarela.

Alternativa D: INCORRETA. O Artesunato intravenoso é reservado para o tratamento de malária grave, particularmente por Plasmodium falciparum. Apesar de alguns sintomas inespecíficos coincidirem, não há história de exposição em área endêmica para malária, nem foi mencionada investigação com gota espessa ou teste rápido. Os dados laboratoriais e a apresentação clínica favorecem febre amarela.

Alternativa E: INCORRETA. Essa combinação de antibióticos e antiviral costuma ser utilizada em síndromes neurológicas infecciosas agudas, como meningite ou encefalite. Contudo, o paciente não apresenta rigidez de nuca, fotofobia, ou outros sinais localizatórios neurológicos, e as alterações neurológicas estão mais bem explicadas pela encefalopatia hepática. O uso empírico desses antimicrobianos seria um excesso, sem benefício comprovado no caso em questão.

Resposta: Alternativa B