Dica do autor: Quando a perda gestacional é repetida no segundo trimestre com feto vivo e membranas íntegras, o diagnóstico que mais deve saltar aos olhos é a incompetência/insuficiência cervical. A ideia-chave é que o colo uterino não consegue manter a gestação diante do aumento de pressão uterina e do peso fetal: ocorre dilatação e/ou encurtamento indolores, frequentemente sem contrações uterinas e com bolsa íntegra até que haja extrusão fetal. Gestantes multíparas, com antecedente de trauma cervical (ex.: cirurgias, conizações), múltiplos procedimentos uterinos ou dilatações e curetagens, e algumas alterações do tecido conjuntivo têm maior risco. O diagnóstico clínico-baseia-se no histórico típico e no exame especular/cervical; o ultrassom transvaginal mede o comprimento cervical (comprimento curto <25 mm antes de 24 semanas aumenta o risco). O manejo profilático ou terapêutico inclui sutura cervical (cerclagem) em circunstâncias selecionadas, além de vigilância por USG e, em alguns casos, progesterona vaginal. É importante distinguir essa entidade de causas sistêmicas (trombofilia, aneuploidias, infecção) e de insuficiência lútea, que se manifesta precocemente. O pulo do gato na prova é relacionar o padrão temporal (abortamentos tardios, fetal vivo, bolsa íntegra, cerca de 20 semanas) com a fragilidade do colo.

Alternativa A: INCORRETA. Insuficiência lútea é causada por produção inadequada de progesterona na fase lútea, levando à falha na implantação ou manutenção inicial do trofoblasto. Clinicamente provoca abortos precoces (primeiras 6–12 semanas), com sangramento e perda precoce da gravidez. Não explicaria abortamentos tardios por volta de 20 semanas com feto vivo e membranas íntegras; portanto, o quadro temporal e a apresentação não são compatíveis.

Alternativa B: CORRETA. Insuficiência cervical (incompetência cervico-uterina) é a causa clássica de abortamentos tardios indolores, muitas vezes entre 14–24 semanas, com feto vivo e bolsa íntegra até a dilatação franca. O histórico de gestações múltiplas, partos prévios, procedimentos cervicais ou cirurgias aumenta o risco. O diagnóstico é clínico e por imagem (US transvaginal mostrando colo curto). A conduta pode incluir cerclagem profilática ou terapêutica, uso de progesterona vaginal em alguns casos e acompanhamento obstétrico próximo. Nos enunciados de provas, quando se vê perda repetida no segundo trimestre nessas condições, apostar em insuficiência cervical é o raciocínio acertado.

Alternativa C: INCORRETA. Infecção uterina ou cervicovaginal pode causar abortamento, geralmente associada a sinais inflamatórios: colo uterino flogístico, dor, febre, leucocitose e ruptura prematura das membranas. Além disso, infecções costumam provocar aborto séptico ou aborto com membranas comprometidas; não é o perfil típico de perdas tardias repetitivas com membranas íntegras e feto vivo sem sintomas infecciosos.

Alternativa D: INCORRETA. Condições autoimunes, como síndrome do anticorpo antifosfolípide, podem levar a perda gestacional recorrente e mortes fetais, muitas vezes por trombose placentária e insuficiência placentária. No entanto, esse padrão tende a causar perdas em vários estádios da gestação, restrição de crescimento fetal e óbitos fetais; não é a apresentação típica de abortamentos tardios repetidos com feto vivo e bolsa íntegra no segundo trimestre, sem sinais maternos ou placentários sugestivos. Ou seja, é uma possibilidade na investigação, mas menos compatível com o quadro clássico deste enunciado.

Alternativa E: INCORRETA. Condições genéticas (mosaicos ou translocações parentais) são causa importante de abortamento recorrente, porém costumam provocar perdas precoces e variáveis; quando provocam perdas tardias, geralmente há perda fetal por anomalia severa detectável, e não o padrão repetido com bolsa íntegra por volta de 20 semanas isoladamente. Além disso, a história de múltiplos abortamentos tardios com feto vivo e bolsa íntegra bate muito mais com um problema anatômico funcional do colo.

Resposta: Alternativa B