Dica do autor: O fundamental aqui é reconhecer que houve soroconversão materna durante a gestação: sorologia negativa no início do pré‑natal e, depois, IgM e IgG positivas. Isso significa infecção adquirida na gravidez e exige ação imediata. O pulo do gato é entender dois pontos: 1) a espiramicina é indicada para reduzir a transmissão vertical quando há infecção materna recente, porque concentra‑se no trofoblasto, embora não trate o feto; 2) a avaliação direta de infecção fetal é feita com PCR em líquido amniótico, por meio de amniocentese realizada somente a partir de aproximadamente 18 semanas e idealmente pelo menos 4 semanas após a infecção materna para evitar falso negativo. O esquema de sulfadiazina + pirimetamina (com reposição de ácido folínico) é reservado para confirmar infecção fetal (ou sinais ecográficos compatíveis), já que estes fármacos atravessam melhor a placenta e tratam o feto, mas têm considerações teratogênicas e hematológicas que exigem manejo criterioso. Em resumo: ao bater o olho e saber que houve soroconversão na gestante do segundo trimestre, comece espiramicina imediatamente e organize a amniocentese para PCR, só trocando para o esquema combinado se houver confirmação fetal de infecção.

Alternativa A: INCORRETA. O teste de avidez de IgG é útil quando há dúvida sobre se a infecção é recente ou antiga — por exemplo, quando só se dispõe de uma sorologia atual com IgM+/IgG+. Porém, neste caso há sorologia negativa documentada no início do pré‑natal e posterior soroconversão: isso já confirma infecção recente. Ou seja, o histórico sorológico elimina a necessidade do teste de avidez como primeiro passo. O risco aqui não é esclarecer a idade da infecção, é reduzir a transmissão e investigar o feto com amniocentese.

Alternativa B: CORRETA. Exatamente a conduta adequada: iniciar espiramicina (3 g/dia em dose fracionada) o quanto antes para reduzir a chance de transmissão vertical e programar amniocentese para realização de PCR do Toxoplasma no líquido amniótico. Lembre que a punção deve ser feita preferencialmente após 18 semanas e pelo menos 4 semanas após a data provável da infecção materna para aumentar a sensibilidade do exame. Se o PCR for positivo ou se houver achados ecográficos sugestivos, troca‑se para terapia com pirimetamina + sulfadiazina + ácido folínico (leucovorin) visando tratar o feto.

Alternativa C: INCORRETA. O esquema com sulfadiazina + pirimetamina (+ ácido folínico) é indicado quando há confirmação de infecção fetal (PCR positivo no líquido amniótico ou alterações ecográficas compatíveis). Não se deve iniciar esse tratamento empírico sem avaliar o feto, porque pirimetamina tem implicações hematológicas e teratogênicas especialmente no 1º trimestre; além disso, a prática é iniciar espiramicina para diminuir transmissão até que a situação fetal seja esclarecida. A ideia de “alternar” com espiramicina não é a prática padrão: a mudança para terapia combinada ocorre quando há confirmação de infecção fetal.

Alternativa D: INCORRETA. Seguimento rotineiro sem investigação ou terapia é inadequado diante de soroconversão documentada na gestante. Ignorar a nova sorologia é deixar de proteger o feto e de investigar infecção fetal (com PCR em líquido amniótico e acompanhamento ecográfico seriado). A conduta expectante sem medicação ou exames aumenta o risco de perda da janela terapêutica para reduzir transmissão e detectar precocemente lesões fetais.

Alternativa E: INCORRETA. Manter espiramicina até o “final do puerpério tardio” e contraindicar amamentação é informação equivocada. Embora a espiramicina seja mantida durante a gestação até esclarecimento da situação fetal (e, em muitos casos, até o parto quando não há infecção fetal), não há indicação de suspender amamentação por uso de espiramicina; a amamentação não é contraindicada por essa droga. Além disso, o termo e a duração propostos na alternativa não seguem a lógica de manejo (a decisão terapêutica pós‑nascimento depende do estado do recém‑nascido e da confirmação/negativação da infecção).

Resposta: Alternativa B