Dica do autor: Entre os opioides, o risco convulsivo não é uniforme. O pulo do gato é entender que alguns opioides têm mecanismos adicionais além da agonização dos receptores mu: por exemplo, inibem recaptação de monoaminas ou geram metabólitos neuroexcitadores — isso pode baixar o limiar convulsivo. Clinicamente, quando você vê um paciente com história de epilepsia, uso concomitante de antidepressivos serotoninérgicos ou abuso de substâncias, o ideal é evitar o opióide que mais frequentemente se associa a crises. Fique ligado também em interações farmacológicas e em situações de insuficiência renal/hepática, que aumentam acúmulo de metabólitos potencialmente neurotóxicos.

Alternativa A: INCORRETA. A morfina, embora possa causar sedação, depressão respiratória e, em casos de insuficiência renal, acúmulo de metabólitos que favoreçam mioclonias, não é o opioide clássico associado a convulsões em pacientes predispostos. Seu perfil convulsígeno é bem menor que o do tramadol; portanto não é a primeira opção a ser evitada por risco convulsivo isolado.

Alternativa B: INCORRETA. O fentanil é um agonista mu potente usado em analgesia aguda e crônica. Pode causar rigidez torácica em doses altas e depressão respiratória, mas não é tipicamente reconhecido por reduzir o limiar convulsivo de forma importante. Não é a escolha a ser evitada só por história de convulsões.

Alternativa C: CORRETA. Tramadol. Esse é o grande vilão quando o assunto é convulsão. Além de atuar nos receptores opioides, o tramadol inibe a recaptação de serotonina e noradrenalina e o seu uso (especialmente em doses altas, em overdose ou junto com ISRS/ISRSN/IMAO) está associado a crises convulsivas. Em pacientes com epilepsia conhecida ou predisposição a convulsões, o tramadol deve ser evitado; se usado, exige cautela extrema, doses baixas e monitorização próxima.

Alternativa D: INCORRETA. A oxicodona é um opioide sem as propriedades significativas de inibição de recaptação de monoaminas que o tramadol tem. Pode causar sedação e depressão respiratória como outros opioides, mas não é a opção clássica a ser evitada por risco convulsivo.

Alternativa E: INCORRETA. A loperamida atua perifericamente sobre receptores opioides intestinais e, em doses terapêuticas, praticamente não atravessa a barreira hematoencefálica. Em intoxicações com doses muito altas ou com inibidores de P-gp pode haver efeitos centrais e arritmias, mas não é o principal fármaco associado a precipitar convulsões em pacientes predispostos.

Resposta: Alternativa C