Dica do autor: A epistaxe em pacientes anticoagulados, especialmente idosos em uso de varfarina com INR elevado, é uma situação clínica desafiadora que exige abordagem equilibrada entre o controle do sangramento e o risco de eventos tromboembólicos. A conduta inicial mais apropriada é sempre tentar o controle local do sangramento — por exemplo, com compressão nasal, vasoconstritores tópicos, tamponamento ou cauterização, de acordo com a gravidade. Em paralelo, deve-se avaliar o nível de INR e o risco individual do paciente para trombose (histórico de AVC, prótese valvular, FA, TEV recente, etc.). A reversão imediata da anticoagulação (com vitamina K ou plasma fresco congelado) não deve ser feita rotineiramente em casos de sangramentos leves a moderados, pois pode aumentar o risco de trombose, principalmente em pacientes com alto risco cardiovascular. O ideal é avaliar caso a caso, priorizando a hemostasia local e monitoramento clínico antes de decidir pela reversão.

Alternativa A: CORRETA. A conduta mais apropriada é iniciar controle local do sangramento e avaliar o risco trombótico antes de qualquer reversão do anticoagulante. Essa abordagem é segura e equilibrada, evitando decisões precipitadas que podem colocar o paciente em risco de eventos tromboembólicos.

Alternativa B: INCORRETA. A suspensão da varfarina e substituição por heparina (ponte terapêutica) pode ser considerada em alguns casos eletivos ou programados, mas não é conduta inicial em um cenário de epistaxe. Além disso, o uso de heparina também mantém o risco de sangramento.

Alternativa C: INCORRETA. A ligadura arterial sob anestesia geral é uma medida invasiva e de última linha, indicada apenas após falência do tratamento clínico escalonado. Não é indicada como primeira conduta, mesmo em pacientes anticoagulados.

Alternativa D: INCORRETA. Apenas aplicar compressa fria e manter anticoagulação é insuficiente diante de um INR de 4,2 e sangramento persistente. A conduta conservadora deve incluir medidas locais ativas para controle da hemorragia.

Alternativa E: INCORRETA. A reversão completa com vitamina K e plasma fresco é reservada para sangramentos graves, com instabilidade hemodinâmica ou risco de vida. Em epistaxe anterior controlável, essa abordagem é precipitada e pode ser perigosa.

Resposta correta: Alternativa A.