O tratamento da insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (ICFER) sofreu mudanças importantes nas últimas diretrizes internacionais (ESC 2021 e AHA/ACC/HFSA 2022). A base do manejo atual é o conceito dos quatro pilares da terapia, que demonstraram impacto significativo na redução de mortalidade e hospitalizações:

• Inibidor do sistema renina-angiotensina (preferencialmente ARNI, ou IECA/BRA se indisponível);

• Betabloqueador;

• Antagonista de receptor de mineralocorticoide (ARM);

• Inibidor de SGLT2.

O ponto central é que a velocidade de introdução da terapia é tão relevante quanto a escolha das drogas. O paciente não deve ficar semanas ou meses apenas com uma medicação até introduzir a próxima. Hoje se recomenda introduzir precocemente todas as classes em baixas doses, com titulação rápida ao longo de 2 a 4 semanas, sempre que o paciente estiver estável. Essa estratégia garante benefício clínico precoce e maior proteção contra morte súbita e hospitalização.

Alternativa A – INCORRETA: a sequência IECA → betabloqueador → ARM → iSGLT2 é uma visão tradicional, mas não corresponde à evidência atual, pois atrasa a introdução dos quatro pilares. Esse esquema sequencial foi substituído pela estratégia de introdução concomitante em baixas doses.

Alternativa B – INCORRETA: iniciar apenas IECA + betabloqueador + ARM e deixar o iSGLT2 para depois também não está alinhado com a prática contemporânea. O benefício do iSGLT2 aparece de forma muito precoce, e por isso deve ser iniciado já no começo, junto com as demais classes.

Alternativa C – CORRETA: corresponde ao que as diretrizes recomendam: início concomitante das quatro classes (IECA/ARNI, betabloqueador, ARM e iSGLT2) em baixas doses, seguido de titulação rápida. Essa abordagem maximiza a proteção cardiovascular no menor tempo possível.

Alternativa D – INCORRETA: adiar a terapia medicamentosa em três meses para priorizar apenas medidas não farmacológicas não tem respaldo em evidência e coloca o paciente em risco de descompensação e morte precoce.