Dica do autor: Em pacientes com doença renal crônica avançada (como o estágio 4, com TFG <30 mL/min), muitos diuréticos perdem sua eficácia devido à diminuição da carga filtrada e à modificação do ambiente tubular. Contudo, os diuréticos de alça, como a furosemida, mantêm sua efetividade relativa mesmo em TFGs bastante reduzidas, pois atuam no segmento espesso da alça ascendente de Henle, bloqueando o cotransportador Na⁺-K⁺-2Cl⁻ (NKCC2). Essa região tubular é responsável por uma parte importante da reabsorção de sódio e, por isso, sua inibição promove uma diurese potente. Além disso, os diuréticos de alça são capazes de atingir concentrações eficazes na luz tubular mesmo com TFGs abaixo de 30 mL/min, desde que administrados em doses adequadas (por vezes mais elevadas). Já os tiazídicos, poupadores de potássio e diuréticos osmóticos tendem a ser menos eficazes em estágios avançados da DRC, limitando sua utilidade nesse contexto. Assim, a furosemida é a opção mais apropriada para manejo da sobrecarga volêmica em pacientes com DRC estágio 4, como no caso apresentado.

Alternativa A: CORRETA. A furosemida é o diurético de escolha em casos de DRC avançada com retenção hídrica, pois atua na alça espessa de Henle, onde promove intensa excreção de sódio, potássio, cloro e água. Sua eficácia é mantida mesmo com TFG muito reduzida, desde que sejam usadas doses ajustadas ao nível de função renal. É amplamente empregada para controle de edema, congestão pulmonar e sobrecarga volêmica em pacientes com insuficiência renal.

Alternativa B: INCORRETA. A hidroclorotiazida, um diurético tiazídico, atua no túbulo contornado distal, bloqueando o cotransportador Na⁺/Cl⁻. No entanto, perde efetividade consideravelmente quando a TFG está abaixo de 30 mL/min, como no caso apresentado. Além disso, não preserva potássio — na verdade, pode causar hipocalemia. Por isso, não é a melhor escolha em DRC estágio 4.

Alternativa C: INCORRETA. A espironolactona é um diurético poupador de potássio, antagonista da aldosterona, que age no túbulo coletor, e não no túbulo proximal, como afirmado erroneamente. Além disso, seu uso em pacientes com função renal reduzida pode aumentar o risco de hipercalemia grave, o que limita seu uso nesses pacientes. Ela não promove diurese eficaz em casos de sobrecarga volêmica acentuada.

Alternativa D: INCORRETA. O manitol é um diurético osmótico, que depende da filtração glomerular para exercer seu efeito, já que precisa ser filtrado para atuar osmoticamente no túbulo. Em pacientes com TFG muito baixa, como no caso descrito (21 mL/min), o manitol pode não ser filtrado adequadamente e aumentar o risco de sobrecarga volêmica e toxicidade, sendo contraindicado ou ineficaz nesse contexto.

Alternativa E: INCORRETA. A clortalidona é um diurético tiazídico-like com meia-vida longa, sim, e pode ter efeito complementar em associação com diuréticos de alça em pacientes com DRC leve a moderada. No entanto, isoladamente, é pouco eficaz quando a TFG está <30 mL/min, e não deve ser a principal escolha em pacientes com sobrecarga hídrica importante em DRC avançada.

Resposta correta: Alternativa A.

Referências:

• GOODMAN, Louis Sanford; GILMAN, Alfred et al. As bases farmacológicas da terapêutica de Goodman & Gilman. 13. ed. Rio de Janeiro: AMGH, 2023.

• HILAL-DANDAN, Randa; BRUNTON, Laurence L. Manual de farmacologia e terapêutica de Goodman & Gilman. 2. ed. Porto Alegre: AMGH, 2023.

• RANG, H. P. et al. Farmacologia. 9. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2020.

• KATZUNG, Bertram G. Farmacologia básica e clínica. 15. ed. Porto Alegre: AMGH, 2021.