Dica do autor: A Doença de Chagas crônica com manifestações clínicas é uma evolução natural de uma infecção não tratada pelo Trypanosoma cruzi, geralmente adquirida na infância ou juventude. Após uma fase aguda, que muitas vezes passa despercebida, cerca de 30% dos indivíduos infectados desenvolvem complicações ao longo de décadas. As principais formas clínicas crônicas são a cardíaca, a digestiva e a forma cardiodigestiva, como no caso desta paciente.

Na forma cardíaca, o principal mecanismo fisiopatológico é a resposta inflamatória crônica com destruição direta das fibras musculares cardíacas pelo parasita, levando à fibrose miocárdica. Contudo, há também um importante componente de disautonomia cardíaca, isto é, degeneração das fibras autonômicas, o que compromete o sistema de condução elétrica do coração e favorece o surgimento de bloqueios (como o de ramo direito), bradiarritmias, taquiarritmias ventriculares e morte súbita.

Na forma digestiva, ocorre a destruição progressiva dos neurônios do plexo mioentérico (Auerbach), responsável pela motilidade dos órgãos ocos. Esse processo se dá por ação direta do parasita e, sobretudo, por mecanismos autoimunes, com reação cruzada entre antígenos do T. cruzi e proteínas neuronais, desencadeando uma inflamação local que leva à denervação. A consequência é a dilatação do esôfago (megaesôfago) e/ou do cólon (megacólon). O megaesôfago é classificado em graus I a IV, conforme o grau de dilatação e comprometimento da motilidade esofágica, o que influencia diretamente na abordagem terapêutica, que pode variar de medidas conservadoras até cirurgia.

O diagnóstico na fase crônica é predominantemente sorológico, pois a parasitemia é baixa. São recomendados pelo menos dois métodos diferentes entre IFI (imunofluorescência indireta), ELISA (ensaio imunoenzimático) e HAI (hemaglutinação indireta) para confirmação. Já o ECG, o raio-X contrastado de esôfago e cólon, e outros exames complementares auxiliam na estratificação clínica e no planejamento do tratamento.

Alternativa A: INCORRETA. A alternativa cita a replicação de amastigotas e a disfunção autonômica, que de fato fazem parte da doença, mas incorretamente classifica o quadro como fase aguda. A paciente apresenta manifestações crônicas bem estabelecidas (bloqueio de ramo direito, constipação progressiva, dilatação esofágica), que não fazem parte da fase aguda. Além disso, megacólon e megaesôfago não são transitórios, mas sim lesões estruturais irreversíveis da fase crônica.

Alternativa B: INCORRETA. A fase crônica indeterminada é assintomática e só é diagnosticada sorologicamente. O ECG, exames de imagem e função digestiva são normais, o que não condiz com os achados clínicos e complementares apresentados na questão. A paciente tem sintomatologia e exames alterados típicos da forma cardiodigestiva da fase crônica com manifestações clínicas.

Alternativa C: INCORRETA. A terminologia “fase aguda tardia” não é reconhecida na literatura especializada. A fase aguda é caracterizada por alta parasitemia, quadro febril inespecífico e possível sinal de entrada (Romaña ou chagoma). Ela não inclui manifestações digestivas como megaesôfago ou bloqueios cardíacos estruturais. O quadro da paciente é nitidamente crônico e instalado há anos.

Alternativa D: CORRETA. Essa alternativa descreve com precisão a fase crônica com manifestações clínicas da Doença de Chagas. O bloqueio de ramo direito, as palpitações, a intolerância ao esforço e a dilatação esofágica com retenção de contraste são explicados por dois mecanismos principais:

• A fibrose miocárdica, decorrente da ação inflamatória crônica e degeneração autonômica, levando a arritmias e alterações de condução cardíaca.
• A destruição neuronal do plexo mioentérico, resultado da ação direta do parasita e de mecanismos autoimunes, comprometendo a motilidade do esôfago e provocando megaesôfago, que é classificado em graus I a IV, conforme sua gravidade.

Esse conjunto de sinais define a forma cardiodigestiva da fase crônica, sendo compatível com a história de exposição prévia ao vetor em área endêmica e tempo evolutivo prolongado.

Alternativa E: INCORRETA. A reativação da Doença de Chagas ocorre em pacientes imunossuprimidos, como os com HIV/aids ou sob uso de imunossupressores. Envolve febre, miocardite aguda, meningoencefalite ou lesões com pseudocistos em SNC e outros órgãos. A paciente é imunocompetente e apresenta lesões típicas da fase crônica com manifestações clínicas, não compatíveis com reativação.

Resposta: Alternativa D

Referências:

• Neves, D. P. Parasitologia Humana. 13ª edição. São Paulo: Atheneu, 2016.
• Coura, J. R. Doença de Chagas: epidemiologia e controle. Rio de Janeiro: Fiocruz, 2013.
• Sociedade Brasileira de Infectologia (SBI). Diretrizes Clínicas em Doença de Chagas.
• Brasil. Ministério da Saúde. Manual de Vigilância e Controle da Doença de Chagas. Brasília: MS, 2005.
• Rassi A, Rassi A Jr, Marin-Neto JA. Chagas disease. Lancet. 2010.
• Dias JCP. Doença de Chagas: sucessos e desafios. Cad. Saúde Pública, 2006.